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1、三甲与心内科相关的评审要求一、否决条款: 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；二、人 力资源：病床数与工作人员之比例为1： 1.5-1.8,床位与护士比三1： 0.43。 一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以 上（含副主任）担任。加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。三、依法执业； 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、 执业医师法、护士条例、传染病防治法、母婴保护法、侵权责任法等。3. 卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。四、医疗设备管理；查核
2、3 一 5 件 100 万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修 记录。了解使用、维修、保养情况。重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。五、医疗管理；1. （1）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责本科质量管理工作（听汇报、查计划、实施方案、 查核有关资料：了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护 理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。业务院长对医院医疗质量管理工 作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有 无定期到临
3、床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）抽查了解科主任抓本科医疗质量管 理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。）2. 单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定 的 6 个单病种进行重点质控，按时向卫生部和卫生厅上报单病种信息。（按卫生行政部门规 定的单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、 缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。查网络上报情况。）3. 积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定本医疗机
4、构临床路径开发和 实施的规划和制度；对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本 和训练。（查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。）4. 传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章 制度并组织实施。法定传染病报告率100%5. 高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识。有防范和处理的流程和措施，加强缺陷 管理及时发现差错事故苗头。（查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。）6. 医疗技术管理 医疗技术按照医疗技术临床应用管理办法实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技
5、术应用保障安全、有效。医疗技术管理符合规定， 建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。（了解开展医疗 技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用，评价是否符合 制度规定。）对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医 疗技术风险，采取相应措施，降低风险。（查有无医疗技术风险处置预案查核资料，了解 开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。遇到有技术风险问题时采取措施是否 得当，降低风险程度。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。查看资料是 否有手术分级管理制度；参看资料是否有重大手术报告、审批制度
6、；抽查按照手术权限 开展各种手术情况。）六、医院感染管理： 各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染 管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要。抽查临床、医技各 2 个科室，了解感染管 理小组工作落实情况。 现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体 灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料。考查医务人员锐器伤、 HIV、 HBV、 HCV 等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴 露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械， 实
7、施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。查看临床科室使用情况。七、医疗服务安全与患者安全： 建立医疗纠纷防范和处置机制，落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”， 及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。 医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度；查医疗安全报告制度，科室每月向医务 科报告医疗安全情况；重大事故、事件立即报告并在2 小时内上报行政部门；职能科室每季 度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并作出分析报告。处理医疗事故程序按医疗事故处 理条例办理。 有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的
8、职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。1患者安全目标实施方案；2安全目标考核内容至条已分散到各有关科室进行检查；3. 安全目标完善各科患者身份识别制度，建议使用“腕带”管理。在标本采集、给药、输血 等诊疗活动前，重症医学科（ICU）、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查对制度 （姓名、性别、床号）；4安全目标查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确使用医 嘱，不使用口头或电话通知医嘱；临床“危急值”或重要的检验结果时，接获者必须规范， 完整的记录检验结果和报告的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；5安全 目标查是否开展医护人员主动报告安全（不良）事件的制度
9、（非处罚性）与措施，检查时可询 问医师、护士知晓程度和执行力；6安全目标是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育， 特别是患者接受手术前和药物治疗前。八、教学、科研管理与水平：九、重点专科临床科室管理与技术水平： 科室管理：科室资料齐备：科室概况、人员配备、技术水平、工作计划、工作总结、培训计 划及实施，医疗质量控制管理等资料。检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医 疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。各科 医疗技术人员齐备，并配有开展各项诊疗计划的专业技术人员（不得外借）。科室有开展诊 疗技术的计划和规定、有各项诊疗技术操作常规。配备开展各项诊疗技
10、术的设备。 医疗质量与核心制度的管理：抽查3份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑难病 历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对 制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大 手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。重点专科：1能开展“附件”所列的重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或国际先 进技术水平。2.开展实验室研究。3.有部、省级以上科研成果。4.有国际间学术交流。5.每 年在国家级学术刊物发表的论文三3篇。十、介入诊疗质量管理与持续改进： 检查执行放射性同位素与射线装置安全和防
11、护条例、放射诊疗管理规定等相关法律. 法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、放射工作人员上岗证。现 场检查设备是否符合安全标准，维修保养记录，辐射防护用品是否完善，工作人员上岗有否 按照国家规定记录辐射接受剂量。检查介入专业设置.人员配备。医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料 和记录。介入科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理，符合医院感染控制要求。 查患者评估制度的执行情况及适宜于患者的诊疗（手术）方案提供依据和支持。完成病人的 手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱。手术医师和手术的审查、批准制度。分级管理制度；重大手术报告、审批制度
12、；三级 医师责任制是否落实，了解病房的护理管理情况。加强围介入手术期质量控制，重点是术前讨论、适应症、风险评估、术前查对，术中操作规 范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。意外处理措施果断、合理，介 入处理程序改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善 处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。 不违规重复使用一次性介入诊疗器材。十一、工作效率 门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、出入院人次。 医师人均每日担负诊疗人次，医师人均每日担负住院床日。平均住院日W14天。术前住院日、平均开放病床数、病床使用率
13、（三90%）、病床周转次数三20次/年。门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药 品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。药品收入占医疗总收入比例45% o 医疗服务收入占业务收入的百分比。十二、心血管内科重点专科技术标准1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）2、CCU （血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）+支架植入术4、各种心血管介入手术（PDA、房缺、室缺等）5、冠状动脉造影术6、左心导管检查及造影7、二尖气囊扩张术8、核素心肌显像9、右心导管检查及造影10、埋藏式永久起搏 十三、心内科检查：心功能检查:心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心壁的解剖学改变等检查。 心内电生理、心室晚电位、12导同步心电图。
