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1、八、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理（一）医院重症ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。 1.人员组成 1.1 主持：主管业务院长 1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。 2.职能权限：为院长决
2、策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。 2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。 2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。 2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。 2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见 2.6 完成院长交办的其它工作。 3.工作要求： 3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。 3.2 有会议记录、内容纪要。 3.3 对提出的意见，相关科室有具
3、体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。（二）ICU 病房医师与护士配备2.1 医师配备：2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。 2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。 2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.2 护士配备： 2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU
4、 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。 2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。 2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。 2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案 2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案” 2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医
5、护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。 （注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。）（三）医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度1. 入住ICU 病房的病人选择：1.1 严格执行收治标准（见ICU 的收治范围）。1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功
6、能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2. 建立健全规章制度并严格执行。 2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗
7、常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 加强医疗质量关键环节的管理： 4.1 诊疗方案的讨论与制定 4.2 院内感染监控 4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4 患者（或家属）知情同意等。 5. 诊疗管理： 5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。， 5.2
8、 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。 5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 6. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。 7. 优先原则严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。 8. 入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。 9. 建立ICU 病房医疗质量月报制度：各ICU 病房按时上报ICU 病房医疗质量月报表。 10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：
9、保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。 11. 各ICU 病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。 12. 医院临床实验室可随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析； 13. 医学影像与药学部门（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务：随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。（四）ICU 病人实施危重程度评分制度1.对入住与出ICU 病房的
10、病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。 2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。 3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统 3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 3.5 或TISS-28 治疗干预评分 3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。 3.7 或根据自
11、身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法 4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。 5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。（五）危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险
12、，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得 从事诊疗操作。 2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。 3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。 3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
13、3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。 4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。 5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动
14、脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。（六）ICU 的收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3. 在慢性器官功能
15、不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。 5. 优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。 6. 各医院可根据上达要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则。（七）为病人提供非医疗技术方面的服务制度1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。2. 病人的诊疗知情同意权得到保障。3. 出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4. ICU 患者转科
