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1、表1第五批全国老中医药专家学术经验继承工作平时考核表继承人姓名： 指导老师姓名： 起止时间年月日至年月日跟师日期病房/门诊跟师日期病房/门诊本月跟师天数： 天 导师签名： 门诊部负责人（科室主任）签字： 独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数： 天 科室主任签字： 管理单位审核意见： 负责人(盖章)： 年 月 日注：、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。表2第五批全国老中医药专家学术经验继承工作年度考核表检查项目检查标准检查方法检查结果I继承 表现职业道德职业道德高尚,无违纪事件带教单位
2、领导及同行评议师徒关系和谐带教单位领导及同行评议工作态度及劳动纪律态度认真负责,遵守劳动纪律(1)查平时考核表(2)带教单位领导及同行评议教学实绩跟师临床/实践时间每年不低于60天查平时考核表和学习心得;必要时查阅单位考勤原始记录独立临床/实践时间每年不低于84天月记每月1篇,1000字以上，有体会,有分析，导师批语在100字以上查阅原始记录临床医案每年不少于20份；独立完成；能全面反映指导老师临床经验和专长；能体现疾病诊疗全过程；导师批语在100字以上查阅原始记录中药(含民族药)资料每年不少于20份，真实全面、有分析、有心得、有特色有关中药(含民族药)学习文摘、实验材料、音像资料等集中学习参
3、加集中学习，考勤、考核合格查阅相关原始资料经典理论学习精读四大经典；学习1部专科经典，有学习笔记查阅相关原始材料精读神农本草经等经典，重点掌握12项中药技术查阅相关原始材料继承与发展科研课题或学术专著或发表继承、总结指导老师学术思想和技术专长的论文查阅相关原始材料有新诊疗方案或新技术查阅相关原始材料攻读临床学位情况学位课程学习情况查阅相关原始材料学位论文情况查阅相关原始材料经费使用情况教与学费用查阅相关原始材料理论学习与交流查阅相关原始材料其他费用查阅相关原始材料考核结果合格（ ） 不合格（ ）继承人姓名: 导师姓名: 师承专业: 检查时间： 年 月 日注：1、和项为考核项目，加为重点指标；达
4、到规定要求为考核合格；未达到规定要求为考核不合格；2、项为检查项目，如实填写检查结果。考核人(签章)： 省级中医药管理部门(签章)： 表3第五批全国老中医药专家学术经验继承工作学习档案省 (区、市)： 管 理 单 位： 指导老师姓名： 继承人姓名： 继承时间段： 目 录序号项 目份数起止页码备注1平时考核表2每月心得3临床医案跟师医案独立临床医案4经典理论学习心得四大经典专科著作5发表论文及论著6在研课题情况7年度考核表8其它注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。表4第五批全国老中医药专家学术经验继承
5、工作跟师学习笔记本省 (区、市)： 管 理 单 位： 指导老师姓名： 继承人姓名： 记录时间段： 跟师时间病房/门诊内容备注表5第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省 (区、市)： 管 理 单 位： 指导老师姓名： 继承人姓名： 记录时间段： 学习时间集中/自学学习书目及内容备注表6第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得起止时间： 年 月 日至 年 月 日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页） 签名： 年月日指导老师批阅意见（不少于100字）：签名：年月日表7第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习心得起止时间： 年 月 日至 年 月 日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页） 签名： 年月日指导老师批阅意见（不少于100字）：签名：年月日表8第五批全国老中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师 独立）患者姓名： 性别： 出生日期：就诊日期： 初诊、复诊 发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治 法：处 方：复诊：心得体会： 签 名： 年 月 日指导老师评语（不少于100字）： 签 名：年 月 日
