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1、新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间评估内容分值评估日期年龄70岁V5岁1非高危 导管（H类导管）导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2咼危导管（I类导管气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意 识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多 汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分V6分为低度风险或无风险；总分6分为高风险。（一）首次
2、评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估 1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风 险患者，每 24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管 后等；2 转病区后3.发 生非计划性拔管事件后。，我理解并知晓，签字为证。日期：护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者 患者/家属签字：干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险v 6分标准预防 性干预措施1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性2每班观察导管位置、深度及固定情况3保持导管的通
3、畅，避免扭曲、打折或堵塞4观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6导管标识是否规范7杳看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况咼风险为分预防性干预措施1执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2在床头牌做明显标记3.实行床头接交班4每小时巡视1次5.如患者神志障碍，必要米取适当有效约束6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施警示标识：评估咼风险患者应在床边或其匕醒目位置（一）放置预防非计划性拔管警示标识。（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用
4、敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低 残胶、 高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下 降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。（三）导管标识：建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间 由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5 10cm处，如标 识出现 污染或破损，应及时更换。（四）常规护理措施：做好留置导管患者七巡视”包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边
5、或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头 进行交 接班；每小时巡视一次。（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事 项，达 到患者及家属知晓相关内容并配合。（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后,注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂 评估指数，选择合适镇静方案，达到理想的镇静水平。效果评价评估情况：结果：符合发生不符合未发生预防措施：护士长签字落实未落实日期：效果评价评估情况：符合不符合预防措施：落实未落实结果：发生未发生护士长签字日期：注：护士长应每周进行效果评价一次
