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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 湖南省医用耗材集中采购申报资料装订顺序四、配送商申报材料及装订顺序1、封面（填写格式文本9）；2、配送企业申报资料审核表（格式文本14，网上填报完成后直接打印）；3、配送承诺书（填写格式文本6）；4、法人授权书原件（填写格式文本2）；5、营业执照副本复印件；6、医疗器械经营企业许可证副本复印件；7、企业基本情况表（填写格式文本3，网上填报完成后直接打印）；8、2010年以来在经营活动中无严重违法违规行记录。 / 配送承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室：配送企业： （配送企业名称）承诺：我方保证在收到医疗机构的网上采购订单后，按照201
2、2年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求，在48小时内将合格产品送达指定地点，否则愿受违约处罚。 上述承诺真实有效！ 配送企业（盖章） 日期： 年 月 日格式142012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购申报材料审核表（配送企业）企业名称： 材料编号： 序号材料名称审核结果及说明1配送承诺书 合格 不合格备注：2法人授权书 合 格 不合格备注:3营业执照 合格有效期至： 年 月 日 不合格备注：4证照名称 合 格不合格备注：5医疗器械经营企业许可证合 格不合格 药品经营许可证未在有效期内备注：6无严重违法违规行记录证明材料 有 无备注：审核人：
3、审核日期：格式9（网上填报完成后直接打印）HNSGZHCJZCG2012-湖南（注册地）-J0001-1-12012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购配送商申报材料企业名称（章）： 2012年 格式5供货承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室投标人（含全国总代理企业）： （企业名称），我单位所有的投标产品在此次湖南省2012年高值耗材集中采购活动中一旦中标，将按照2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案等文件有关规定与医疗机构依法签订购销合同，并在此郑重承诺：我单位所有的中标产品在交易采购周期内，保证向配送企业及时提供充足的货源，保证供应。如有违反，依法承担违约责任。我单位保证出
4、具的货源承诺函真实、合法，并愿承担一切法律责任。本承诺书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。投标人或全国总代理企业名称(盖章) 日期： 年 月 日企业基本情况表企业基本信息企业用户名：企业名称（中文）：企业类别：注册地区：注册地址（中文）：注册资本（万元）：法人代表姓名：法人身份证：企业联系电话：企业传真：联系地址：邮政编码：授权人代表姓名：授权代表电话：授权人身份证号：授权代表座机：2011年度销售额（万元）：2010年以来在生产经营活动中无生产不合格产品和不良记录证明材料；企业联系人：联系人手机：紧急联系方式：电子信箱：企业资质信息生产许可证号：许可证有效期至：生产许可证范围：营业执照号：营业执照有效期至：
