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1、体检表正式版贵州省幼儿园 教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯工作 单位联系既本人写 史 填 病 实 往 如1.肝炎 25.精神病结核 3.6.其他皮肤病 4.性传播性疾病受检者确认签字：相片裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：官鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉签名科口 腔 唇腭牙齿医师意见：是否 口 吃是哑 音嘶 发否签名身高公分体重公斤医师意见：外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其它签名内营养状况医师意见：科血压签名心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化 验 检 查淋球菌滴虫签名梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）胸部透视签名粘贴报告单体检 结
2、论负责医师签名：体 检 意 见体检医院公章年月日说明： 1. “既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如 实填写，并签字确认； 2. 滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3. 对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。贵州省申请认定教师资格人员体检表编号:姓名性 别年 龄民 族二寸正 面免冠 相片文化程度毕业学校专业家庭住址既往病史五 官 科眼裸 眼 视 力右矫 正 视 力右矫 正 度 数右医师意见：左左左辨色力耳听 力右米耳疾医师意见：左米鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔口腔 唇腭齿医师意见：口吃外科身高公分胸廓医师意见：体重公分脊柱淋巴甲状腺四肢关节面
3、部（续上表）内科营养状况医师：血压/ Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其它妇科 检查医师：胸部X 线透视医师：化验 检查肝功能（ALT、AST）二对半体检医院结论负责医师：年 月日（单位盖章）广西壮族自治区申请认定教师资格人员休检表编号:姓名性别年 龄婚 否民 族一寸正面免冠相片文化程度职业申请教师 资格种类单位或住址既往病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师：左左其他耳听力右公尺耳疾医师：左公尺鼻嗅觉鼻疾咽 喉语言口唇 腭齿医师：腔口 吃外科身长公分胸廓医师：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四 肢关节面部内科血压/kp n医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及 精神胸部X 线透视医师：化验检查
4、肝功能（ALT、AST体 检 医 院 结 论负责医师：年月日（单位盖章）注：1.用A4纸双面打印；2要求近3个月内县级以上人民医院，原件。河北省教师资格申请人员体检表 (适用于申请中小学教师资格人员)姓名性别年龄婚否民族一寸免冠 近照籍贯联系身份证 号码既往病史心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病()()()()()() ( ) ( ) ( )五官科裸眼 视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它心电图医师签字胸部透视
5、医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章 年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。河北省教师资格申请人员体检表 （适用于申请幼儿园教师资格人员）姓名性别年龄婚否民族一寸免冠 近照籍贯联系身份证 号码既往病史心脏病 肾炎肝炎 关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病 皮肤病（）（ ）（）（ ）（ ）（）（ ）（ ）（ ）（）（ ）五官科裸眼 视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它妇科检查医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章 年月日注：1申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。（对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查 ）
