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1、白术的药用机理浅释白术为健脾之要药，这位大家所熟悉，但是应用该药物，只知道有健脾的作用是不够的，有必要来探讨一下，白术健脾的药用机理，能更明白的来应用该药物。首先要明白脾的运化机制，脾主运化是指脾运输与转化水谷精微的作用，但是脾的运化机理，有吸收与转化的两个作用，吸收就是把精微物质或代谢产物吸收进入脉内，再转输膀胱排出体外。其次转化，就是吸收进入的水谷精微，脾能将其转化为对人体有用的气血津液，这个过程称为转化，所以有 “中焦受气取汁，变化而赤谓之血 ”之说。在这两个作用中，白术的作用是在于运之吸收，而黄芪在于化，所以白术与黄芪的作用是不一样的。白术的健脾的作用在于吸收，这个吸收的过程是物质有外
2、进入脉内（肝主之络脉）的过程。这个过程表现在两个方面，一是胃肠道的水谷精微的吸收，所以用白术的主要作用在于健脾止利，其次，由于苦燥之性能燥胃肠道表面之湿邪，因而用于黄疸以及湿证，这是白术的健脾的外在表现。白术的内在表现是体内的水湿之邪的吸收上，正常的津液在脉内，正常情况下，津液的外出濡养是少量的，如果大量渗出则为湿邪（脉内津液过多为水饮，出于脉外则为湿邪），而这个湿邪的吸收也是脾的表现之一，临床常见的水肿，胸腔积液，腹腔积液均是湿邪的表现，对于这个湿邪，也是用用白术健脾的指征。其次，痹症的肿胀，组织的水肿，均可以用白术来吸收以治疗。所以脾虚引起的内外的湿邪均可用白术来治疗。另外有一点还需明白的
3、，就是白术还有 1.生津止渴， 2.润肠通便， 3.止汗，4.除热， 5.安胎止血， 6.利腰脐间血的功效，均是取决于健脾以吸收的作用机理。生津止渴者，别录有益津液的说法，就是吸收水谷精微进入脉内，能营养全身，因而起到益津液的作用。润肠通便者，脾的吸收能减少津液的外出，包括汗出。小便太过，能使津液进入脉内，以利于布散全身，所以张仲景去桂加术，就是减少桂枝辛散发汗，增加脾的吸收，使津液偏于内行于里，因而能起到通便的作用。其次用生白术之味辛之性，能通行胃气以下达，有助于通便，还有味苦能苦降胃气也有助于通便。止汗者，通过健脾吸收津液的向脉内进入，有利于脉外津液的吸收，所以有止汗的作用。除热者，一是脾
4、虚津液不能进入，不能制约阳气而致，内经的气虚发热就是这个道理。二是脉外的湿邪阻滞阳气的外透也可以引起发热，用白术也可以。安胎止血者，取其健脾以利于吸收，能减少津血的外出。有利于养胎固胎。利血者，也是取与此功效，脾虚失运，津液吸收减少，容易出现血燥，脾虚水肿的病人血液就是津液不足的，其次，血燥生风引起的 “痉”（本经）以及别录的 “大风在身面，风眩头痛目泪出 ”，用白术也是这个道理。在配合应用上，张仲景常与白芍合用，白术吸收津液入于肝之络脉内，白芍收缩肝之络脉，有利于脾所吸收的津液的上行。这样不仅能健脾，还能止痛。对于张仲景在理中汤的方后注中提到 “若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去
5、术加生姜三两 ”，在这方剂中，白术为主药，但是这里为什么却要去掉白术？脐上筑者，肾气动，为什么是肾气动？我们都知道，白术的作用是吸收津液进入脉内，以此来输运，如果脉内的津液过剩了，超过了元气的输运能力，元气的推动作用减弱，但是为了输运脉内的津液，故而加速运行，出现脐上筑，所以张仲景说是 “肾气动 ”（张仲景在此指的肾气指的是元气，元气系于肾，而肾气的封藏之性，张仲景成为营气），去白术就是减少脾的吸收，减少津液的进入，以此来减缓元气的推动作用。加入桂枝，就是促进心阳的外行，有利于津液的外出（桂枝去桂加白术治疗便秘就是这个道理的反面），以此来减少脉内的津液。其次，吐多者是经脉内的津液偏盛了，渗出于
6、阳明胃肠道的太多，所以也是去掉白术，加入生姜不仅能降逆止呕，还能发汗有助于津液的外出。所以我们学习张仲景的书籍，主要还是前后联系，弄明白张仲景在此为什么用这味药，其作用机理是什么？和别的药物合并应用，会产生什么作用，只有这样慢慢理解体会，才能逐渐明白张仲景的用药思路。白术的几个妙用一止腰痛白术能健脾燥湿故可止风湿腰痛， 补土以制水故可止肾虚腰痛； 又可利腰间死血，因此又可止瘀血腰痛。 所谓 “止”，而不言 “治”，因其效迅速也。例：刘男， 35 岁。腰痛三年，隐隐作痛，伴下肢乏力，与天气无明显关系。最近一个月疼痛加剧，昼夜均作，夜间为甚，不耐久立久行久坐。西医诊断为腰椎间盘突出。辨证为肾虚骨弱
7、，瘀阻督脉，当补肾壮督，活血通经。鹿角片 12生地 30补骨脂 9胡桃肉 9菟丝子9杜仲9狗脊9当归12制乳没各 6炙山甲 6制川乌 9炒小茴香 67 副二诊：近两天白天腰痛减轻，夜间如旧。效果不显，当补土制水，利腰间死血，唯白术一物两用，前方去川乌，菟丝子，加白术 60 ，蜈蚣 2 条 7 副三诊：前方两副后，腰痛明显减轻，白天不痛，夜间偶有微痛，服用完7 副后已很少疼痛，前方减鹿角为6 ，去蜈蚣继进 7 副巩固之。按：1.方中鹿角补肾温阳，善于入督脉而补其不足；山甲味咸，善于入肾而通督脉之瘀血，并且引药直达病所；炒茴香善理肝肾下焦之气，三药合用，既能补又能通，既理气又活血，对肾虚夹瘀血的腰
8、痛疗效可靠，一代名医程门雪最喜用此三味药治疗各种腰痛。2.补骨脂、胡桃肉为治疗腰痛的良方青娥丸，配合杜仲、狗脊、菟丝子则补肾之功更强。加生地以补肾中精血，与鹿角相陪，动静结合，可加强补肾之力。3.当归配乳没为活络效灵丹，有良好的活血通络，化瘀止痛的作用。全方有对腰椎间盘突出有稳中取胜的效果，二诊因取效缓慢，加大剂量的生白术补土制水，活血利腰，收效显著。二气虚便秘白术是 补脾脏气第一要药 ，张元素称其能 除胃中热 ，健脾生津 ，实际上都是从白术健脾的功效演变出来的。盖脾气散精，上输于肺 脾为胃行其津液 ，是故能脾运得健则能生津止渴，除胃中燥热。实践发现有的病人在服用白术的前几天口干，但是多服则口
9、干消失，现代有人用白术治疗消渴也都是这个道理。我认为白术能通便，也是通过白术健脾的功用推理演变来的，盖脾运得健，散津于肺，肺润则肃降有权，有助于大肠的传导，脾健则可为胃行其津液，则可除肠中燥热；脾健则清气上升，浊气下降，则糟粕可徐徐下降；脾健则气旺，气旺则津生，则燥热可解。临床表现为脾虚气弱的便秘患者，其病机不外上诉几点，故最适宜用白术。但少则不效，一般轻则60 克，重可用到 150 克。例:周女 ,21 岁,主诉便秘 6 年. 患者大便并不干燥硬结 ,但少则二三日一行 ,多则七八日一行 ,腹满痛 ,可触及条索状物快 . 每次大便虚坐努责 ,需用开塞露 ,耗时一个小时左右 .平时觉四肢酸软无力
10、 ,稍做负重活动则气短疲乏 ,怕冷 ,虽在盛夏 7 月仍然不离棉被 ,食纳尚可 ,但易腹胀 .以前用过大黄、芒硝、麻子仁丸、五仁丸，服用后随即能得大便，大便时有腹痛窘迫感，停药不到三天必然复发，也用过补中益气汤，但是不效，对治疗已经失去信心。辨证属脾虚便秘，仍用补中益气汤，唯方中重用白术，以白术为君而替代黄芪,合用三奇汤。党参9黄芪9 白术60炙草3 升麻6 柴胡6陈皮6生地 18 肉从容 18 肉桂 6（后下）枳壳 9防风 97 副二诊：自觉无明显改善，仍宗前法，重其制，白术改用907 副三诊：服用上方三天后大便通畅，软硬适中，无腹痛窘迫感，每天保持一次大便，每次大便约5 分钟，自诉6 年从
11、没有如此正常过，前方去肉桂，减白术为60 克，巩固之。 14 副四诊：服用上药后大便一直正常，精神好转，畏寒感消失，嘱其注意饮食调理。五诊：停药已经近四个月，大便很好，但是最近半月大便又数天一次，距离上次大便已有乏力，稍畏寒，证情同前无须更张，用二诊方。 7 副4 天，精神不佳，四肢六诊：大便仍未通，前法再进7 副七诊：服药三天后大便畅，但通畅三天后复又便秘，吃完7 副药后至今已三天未大便，于细思之，前法既效，属脾虚无疑，兼畏寒者，非肾阳不足，当是中气虚寒，寒气凝结，改用下方温运中焦，重镇胃气，佐润肠。白术 90干姜 6厚朴 9升麻 6 代赭石 45生地18知母9肉从容 187 副八诊：上方三
12、副后便通畅，嘱其减代赭石为30，继续服用剩余四副。九诊：大便基本正常，自觉偏干，便前腹胀，前方加健脾理气，增液润肠之品。白术 100 干姜 6升麻 6代赭石 45生地 30知母 12肉从容 12黄芪 15枳壳 9防风 9鸡内金 10槟榔 97 副按：1.代赭石有很好的重镇下坠之力，对便秘有特效，张锡纯善用其治疗便秘，其开破之力虽然于正气无大的伤害，但体虚者仍然宜作适当配伍。本案中与大量白术同用则不但无弊，反而可以显著增强白术的功效。2.三奇汤有黄芪、枳壳、防风组成，有补气升提的功用，可收缩平滑肌，主治气虚便秘，现在有人加白术组成四奇汤代替补中益气汤， 治疗各种中气下陷证包括现代医学的胃下垂、
13、子宫脱垂、脱肛等疾病， 认为具有效专力宏的特点，疗效比补中益气汤好，这有待实践来验证。近代名医董德懋用补中益气汤合三奇汤治疗脱肛疗效比单用补中益气汤好，大家不妨一试。三 肝硬化腹水1、利腰间之气以消气臌某男，肝炎后肝硬化，肝稍肿大，质二度，脾胁下1cm, 腹部胀满，食后尤甚，乏力纳差，便溏，乃肝郁脾虚、气滞血瘀之证，投逍遥散加木香、桃仁、红花、郁金。7 副后无明显疗效，增加白术到30 克，7 副。药后肠鸣矢气阵作，又增白术到 60 克，矢气频作，腹胀大减，守方再用30 多副，诸证消失， B 超显示肝硬化基本消失。2、利腰间水气以消水臌黄某，32 岁。肝炎后肝硬化。 3 年前腹水住院数月无明显疗
14、效。现在腹胀如鼓，青筋暴露，下肢凹陷性水肿，尿少不畅，形瘦面晦， B 超示肝硬化并大量腹水， AST、AlT 明显增高。 HBsAg(+) ，予逍遥散、当归芍药散、枳术丸90，重用白术 60 克， 3 副后尿量增加，腹皮松，再增白术到90 克， 7 副后尿量大增，腹皮梢减，连用30 副腹水和浮肿都消退，嘱用鲤鱼赤小豆汤常服。1 年后复查肝功能正常，唯HBsAg(+) 及门脉高压外一切正常。3、利腰间死血以消血臌王某，52 岁。肝炎起于 3 年前，肝功能长期不正常。 B 超显示肝硬化并少量腹水， 形瘦面暗，脘腹撑胀连离两胁，纳少，蜘蛛痣和肝掌明显，苔白微腻，下肢轻度浮肿，脾大胁下3cm ，AST 、ALT 明显升高， HBsAg(+) 阳性，诊断为肝功能失代偿期。处印会河舒肝开肺汤：柴胡、枳实、川楝子、桃仁、红花、赤勺、当归、郁金、丹参、土虫、牡蛎、紫苑、椒目、茯苓、泽泻，重用白术90 克，7 副后肠鸣有声，腹皮宽松，守方增加白术到120 克，药后 1 小时肠鸣矢气，腹胀梢减，下肢肿消，再用30 多副，诸证除，肝功能正常。B 超显示轻度肝硬化，随访1 年自觉良好。治疗骨刺 -白术记得在读本草纲目的时候，谈到白术这一条时， 李时
