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1、20077年员工工商业保保险福利利手册目 录第一部分分: 团团体人身身保险及及医疗保保险条款款简述 3-7一、团体体人身保保险 33-4二、医疗疗保险5-7第二部分分: 保保险问答答88-111一、公司司为我购购买了哪哪些保险险？ 88二、什么么是团体体人身保保险？ 88三、我的的个人人人身保障障的额度度有多少少？ 88四、人身身保险中中有哪些些情况保保险公司司不予赔赔付？ 88五、发生生保险事事故时应应在何时时通知保保险公司司88六、医疗疗保险的的内容是是什么？ 8七、有用用药规定定吗？我我如何知知道哪些些药品是是可以赔赔付的呢呢？ 9八、每次次开药有有药量限限制吗？ 9九、对病病历有什什么
2、要求求吗？ 9十、我拿拿到化验验/检查查报告后后必须回回医生处处，请其其在病历历上写诊诊断结果果吗？9十一、我我能在那那些医院院看病？ 9十二、哪哪些情况况属于急急诊？9-110十三、如如果我因因病情需需要，需需要转院院到非指指定医院院治疗，该该怎么办办？ 110十四、如如果我出出差在外外地，我我应该在在什么医医院就诊诊呢？ 10十五、医医疗保险险的索赔赔有时间间限制吗吗？ 10十六、我我在索赔赔时需要要提供哪哪些单据据呢？ 10十七、索索赔申请请单应如如何填写写呢？ 100十八、对对索赔单单据有些些什么具具体规定定呢？ 110-111十九、医医疗保险险中有哪哪些费用用是保险险公司不不负担的的
3、？ 111二十、我我在医院院就诊时时做的身身体检查查，检查查费可以以索赔吗吗？ 11第三部分分:客户户服务联联系资料料 122第四部分分:诊疗疗项目范范围人人身保险险残疾程程度与保保险金给给付比例例表133-166第五部分分: 指指定医院院清单117-118第六部分分：医疗疗保险索索赔申请请单（用用于医疗疗报销）19公司为更更好地保保障员工工在遭受受意外伤伤害或患患病时的的经济利利益，为为您投保保了团体体人身保保险和医医疗保险险。为使使您清楚楚地了解解公司提提供的保保险福利利和索赔赔的顺利利，请您您仔细阅阅读本手手册。第一部分分团体人身身保险及及医疗保保险条款款简述 团体人身身保险一、 投保范
4、围围年龄在116周岁岁至600周岁，身身体健康康，能正正常工作作或劳动动者，可可作为被被保险人人参加本本保险。二、 保险金额额在保险单单有效期期内，员员工因意意外伤害害造成死死亡的，保保险金最最高为RRMB1100,0000元，因因意外伤伤害造成成残疾的的，按照照残疾程程度及该该项残疾疾所对应的的给付比比例（保保险公司司根据中中国人民民银行119988年制定定的人人身保险险残疾程程度与保保险金给给付比例例表）给给付残疾疾保险金金。三、 保险责任任一） 被保险人人自意外外伤害发发生之日日起一百百八十日日内因同同一原因因死亡的的，保险险公司按按保险金金额给 付付死亡保保险金，本本合同对对该被保保险
5、人的的保险责责任终止止。二） 被保险人人因意外外事故下下落不明明，经人人民法院院宣告死死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保 险险金，本本合同对对该被保保险人的的保险责责任终止止。三） 被保险人人自意外外伤害发发生之日日起一百百八十日日内因同同一原因因身体残残疾的，保险公司根据中国人民银行1998年制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。四） 被保险人人因同一一意外伤伤害造成成一项以以上身体体残疾时时，保险险公司给给付对应应项残疾疾保险金金之和。但但不同残残疾
6、项目目属于同同一手或或者同一一足时，保险公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。五） 保险人所所负给付付保险金金的责任任以保险险金额为为限，对对被保险险人一次次或者累累计给付付的保险险金达 到其保保险金额额时，保保险责任任即行终终止。六） 员工在中中国境外外逗留期期间, 保险人人对其所所负的人人身意外外保险责责任仍然然有效。四、 除外责任任一）由于于下列原原因之一一造成员员工的死死亡或残残废, 保险人人不负赔赔偿责任任： 1、投投保人、受受益人对对被保险险人的故故意杀害害、伤害害； 2、被被保险人人故意犯犯罪或者者拒捕； 3、被被保险
7、人人殴斗、醉醉酒、自自杀、故故意自伤伤及服用用、吸食食、注射射毒品； 4、被被保险人人受酒精精、毒品品、管制制药物的的影响而而导致的的意外； 5、被被保险人人酒后驾驾驶、无无有效驾驾驶执照照驾驶或或者驾驶驶无有效效行驶证证的机动动交通工工具； 6、被被保险人人流产、分分娩； 7、被被保险人人因整容容手术或或者其它它内、外外科手术术导致医医疗事故故； 8、被被保险人人未遵医医嘱，私私自服用用、涂用用、注射射药物； 9、被被保险人人从事潜潜水、跳跳伞、攀攀岩运动动、探险险活动、武武术比赛赛、摔跤跤比赛、特特技表演演、赛马、赛赛车等高高风险运运动； 10、被被保险人人患有艾艾滋病或或者感染染艾滋病病
8、毒（HHIV呈呈阳性）期期间； 11、战战争、军军事行动动、暴乱乱或者武武装叛乱乱； 12、核核爆炸、核核辐射或或者核污污染； 13、被被保险人人首次投投保前所所患未治治愈疾病病； 14、被被保险人人首次参参加本保保险或者者非及时时续保，自自本合同同生效之之日起990日内内罹患疾疾病。二）若员员工或受受益人对对保险人人有欺诈诈行为, 保险险人不负负给付保保险金责责任。五、 释义不可抗力力：是指指不能预预见、不不能避免免并不能能克服的的客观情情况。意外伤害害：是指指外来的的、突发发的、非非本意的的、非疾疾病的使使身体受受到伤害害的客观观事件。潜 水：是指以以辅助呼呼吸器材材在江、河河、湖、海海、
9、水库库、运河河等水域域进行的的水下运运动。攀岩运动动：是指指攀登悬悬崖、楼楼宇外墙墙、人造造悬崖、冰冰崖、冰冰山等运运动。武术比赛赛：是指指两人或或者两人人以上对对抗性柔柔道、空空手道、跆跆拳道、散散打、拳拳击等各各种拳术术及各种种使用器器械的对对抗性比比赛。探险活动动：是指指明知在在某种特特定的自自然条件件下有失失去生命命或者使使身体受受到伤害害的危险险，而故故意使自自己置身身其中的的行为。如如江河漂漂流、徒徒步穿越越沙漠或或者人迹迹罕见的的原始森森林等活活动。特 技：是指从从事马术术、杂技技、驯兽兽等特殊殊技能。六、索赔赔手续一） 被保险人人死亡的的，由死死亡保险险金受益益人作为为申请人人
10、，填写写保险金金给付申申请书，并并凭下列列证 明和资资料向保保险公司司申请给给付保险险金： 1、投投保人证证明； 2、被被保险人人身份证证复印件件3、受益益人身份份证复印印件； 4、受受益人与与被保险险人关系系证明：当地派派出所出出具的有有关证明明、户口口本、结结婚证、出出生证，或或提供公公证处办办理手续续后的证证明（受受益人与与被保险险人为亲亲属时提提供）； 5、经经当地公公证处证证明的受受益人委委托书（领领款人不不是受益益人时，或或受益人人为多人人而委托托一人办办理领款款手续时时提供）。二） 被保险人人残疾的的，由被被保险人人作为申申请人，填填写保险险金给付付申请书书，并凭凭下列证证明和资
11、资料 向保险险公司申申请给付付保险金金： 1、由由法医鉴鉴定中心心或交通通、劳动动部门指指定的鉴鉴定机构构、或省省级综合合性公立立医院出出具的被被保险人人残疾程程度鉴定定书；治疗疗终结后后鉴定（适适用于缺缺损性伤伤残和功功能性伤伤残）；治疗疗一百八八十日未未愈时鉴鉴定（适适用于功功能性伤伤残的索索赔）；以上上鉴定须须包含伤伤残程度度详细鉴鉴定意见见，其中中须写明明伤残程程度及对对功能方方面的影影响被保保险人所所能提供供的与确确认保险险事故的的性质、原原因、伤伤残程度度等有关关的其他他证明和和资料； 2、全全部门诊诊病历资资料原件件、住院院小结（含含出入院院诊断书书、主要要诊疗过过程出院院时状况
12、况）等医医疗证明明； 3、投投保人证证明；4、若需需划帐赔赔款时，被被保险人人提供划划款授权权书和个个人帐号号。三）自死死亡或意意外伤害害发生之之日起的的3655日内，投投保人、受受益人或或员工应应及时通通知保险险人。四）自死死亡或意意外伤害害发生之之日起二二年内，若若受益人人或员工工没有提提出赔偿偿申请，即即视为自自动放 弃权益益，保险险人不再再赔偿保保险金。 医疗保险险员工必须须持上海海市社保保卡（或或医保卡卡）和就就医记录录册在在医院就就诊（即使卡里里余额为为零），这这样就诊诊所得的的医院收据据才可以报报销。万万一由于于急诊，未用上上海市社社保卡（或或医保卡卡）和就就医记录录册，需需事后去去区的医保中中心将非非医保收收据换成成医保收收据，然然后才可可以报销销。无社会医医疗保险险员工就就医的诊诊疗项目目和用药药范围同同有社会会医疗保保险的员员工，请请此类员员工就医医时务必必请医生生将本人人按有社社保卡（或或医保卡卡）的人人员对待待，避免免出现较较多的自自费项目目而不能能获赔。一、投保保范围一）、凡凡年龄在在六十五五周岁以以下，身身体健康康者，均均可作为为被保险险人。被被保险人人所在单单位可作作为投保保人。单单位
