肺孤立性结节诊断和处理的实用算法

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1、最新资料推荐肺孤立性结节诊断和处理的实用算法肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Patel V.K, Naik.S. K,Naidich.D.P, ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中常见，对临床医生诊断是一个重要 的挑战。鉴别诊断广泛，从良性肉芽肿、感染到恶性疾病，评价肺孤 立性结节的重要观点有定义、形态学特点、适宜的影像检查方法和 对恶性病变的评价。形态学上鉴别实质性、亚实质性肺孤立性结节在进行随访和选 择进一步处理是重要的。本文报道两个部分，第一部分，以认识肺孤立性结节特点、形 态学表现和各种影像检查方法；在第二部分阐述判断恶性病变的可 能性和肺孤立性结节推

2、算法。缩写：ATS:美国胸腔协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:18氟脱氧葡萄 糖；GGN:磨玻璃结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测 值；NSCLC:非小细胞肺癌；PPV:阳性预测值；SPN:肺孤立性结节; SUV：标准摄取值；肺孤立性结节定义是直径3CM的阴影，其边缘 至少2/3被肺实质围绕。意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎后遗症。然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质内的淋巴结排除。胸片的肺孤立性结节发现率为0.09%7%。8个大样本CT筛查肺癌的回顾性研究，肺孤立性结节发现率 为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。肺孤立性结节病因学是一个很大的疾病谱

3、；良性疾病如错构瘤， 到致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及时、适宜的检查方法确定肺孤立性结节的病因是十 分重要的，因为，早期肺癌外科切除是最大的治愈手段。同样，避免了对良性肺孤立性结节进行胸部手术，避免了对 病人的损害。肺孤立性结节诊断的步骤在第二部分描述。表1：肺孤立性结节鉴别诊断感染结核瘤球形肺炎、机化性肺炎 肺脓肿真菌：曲菌病、酵母菌病、隐球菌病、组织包浆菌病、球孢子菌 病寄生虫：阿米巴病、包虫病、犬恶丝虫病 麻疹 诺卡氏菌病 非典型分 支杆菌肺病耶氏肺孢子菌肺炎脓毒性栓塞肿瘤 良性 错构瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 神经瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤） 硬皮性血管瘤 浆细胞肉芽肿 子宫内膜异

4、位症 恶性肿瘤 肺癌 原发性肺类癌 孤立转移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤血 管性疾病动静脉畸形肺梗塞肺动脉瘤肺静脉曲张血肿先 天性疾病 支气管囊肿 肺隔离症 支气管闭锁伴粘液嵌塞炎症性 疾病 类风湿性关节炎 肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿） 显微 镜下多血管炎 结节病 淋巴性疾病 肺或胸膜 淋巴瘤 肺外疾病 皮下结节 乳头影 肋骨骨折 胸膜增厚、肿块或液体（假瘤，如 包裹性积液）其他 圆形肺不张 脂质性肺炎 淀粉样变性 粘液 嵌塞（粘液囊肿） 感染性肺大疱 肺瘢痕 临床评估：肺孤立性结节不能由自身的临床症状提示存在，也不像黑色 素瘤和乳腺肿块那样提示存在。尽管肺孤立性结节可能是潜在性的，但许多临床危险因

5、素如高 龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，了解既往有关恶性肿 瘤病史很关键，有关于恶性肿瘤病史的，大部分肺孤立性结节被诊 断为恶性肿瘤。有意义的是，肺恶性孤立性结节可能为或多为原发性肺癌，而 不是肺外恶性病变转移。显然可排除肉瘤、黑色素瘤、睾丸癌（表2）。CT显示纵隔淋巴结肿大提示为新的原发性肺癌，而不是转移 癌。间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症相关 性肺癌发病率增加。例如，特发性肺间质纤维化肺癌发病率为9% -38%，老年男性吸烟者好发于下肺叶外围。最后，依据相应的临床背景，居住或旅行在真菌流行性地区， 提示良性感染性肺孤立性结节。例如，在美国西南和墨西哥流行球孢子菌病

6、，CT显示常为肺 孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可表现有肺孤立性结节。表2：肺外恶性肿瘤和单发与多发对转移肺孤立性结节比值 肺外恶 性病变单发与多发恶性结节转移瘤比值头颈部肿瘤25:3膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢 26:8前列腺或胃癌唾液腺、肾 上腺、 结肠、 腮腺、 肾、 甲状腺、 胸腺或子宫癌 13:16黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤9:23放射学特点：CT扫描肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断 良、恶性肺孤立性结节，建议CT薄层扫描，以连续扫描以10mm 为宜，应有肺窗及纵隔窗，前者显示结节边缘，后者显示结节的 实质性成分。应用低剂量（mAsV80）扫描。生长速度：恶

7、性实性肺孤立性结节容积倍增时间为20400天，大部分容 积倍增时间V100天。倍增时间400天，为生长缓慢，常为良性肺孤立性结节；容积倍增时间V20天提示生长非常快速，常为感染过程。认识到球体的容积为4r3/3非常重要，因为结节直径只有 26%其容积增加一倍。换句话说，4mm结节容积倍增，其直径只增加至5mm,这种 变化常太小以致CT扫描不能诊断。评价肺孤立性结节生长速度胸部CT三维容积测量比测量直径 更准确，尤其V1CM的结节。然而必须指出，即使是最精准方法追踪结节生长速度也是显然 有争议的。尽管提倡多种容积分析方法，但一般只适用于8-10mm实质 性病变，对于较小病变的资料极少获得。对于磨

8、玻璃影和亚实质性结节生长速度评价尚不明确。这些病变应追踪评价肿块的容积和密度。时至今日，追踪病变最好方法仍没有取得共识。总之，一个实质性孤立结节的容积2年内稳定（倍增实时间 大于730天）应考虑为良性；这个规律有对于生长缓慢的肺腺癌 例外，特别是纯磨玻璃结节，这将分别讨论。图3：肺孤立性结节边缘光滑。边缘光滑的肺孤立性结节提示良性病变，不过其中1/3病变 为恶性。见图1结节增大插图简述。图4：肺孤立性结节边缘分叶提示不均匀生长，可能为恶性病变，PPV 为80%，约25%良性病变，如错构瘤可有分叶边缘。见图1结节增大插图简述。图5：肺孤立性结节有棘突（放射冠征），高度提示恶性病变，PPV值 88

9、%94%。类脂性肺炎局限性肺不张、结核瘤、进行性块状纤维化可有 棘突。见图1中扩大简易描述。图6：肺孤立性结节边缘参差不齐提示沿癌肿肺泡壁生长，见于鳞状 屑状生长腺癌。见图1结节增大插图简述。图7：多角边缘肺孤立性结节，常提示良性机理，见于纤维化、局 灶性肺不张和肺泡浸润。见图1中扩大简易描述。图8：肺孤立性结节周围有晕征和磨玻璃影，见于曲霉菌病、卡波 氏肉瘤、肉芽肿性血管韦格纳肉芽肿、转移性血管肉瘤，腺癌鳞 屑样生长产生晕征。见图1结节增大插图简述。表3：肺孤立性结节边缘特点 边缘 病因光滑提示良性病变，然而，恶性病变达1/3分叶不均衡生长，如错构瘤可能有分叶，恶性病变PPV为80%， 良性

10、病变达25%棘突棘突边缘（放射冠征）高度怀疑恶性病变，PPV为 88%94%。少数良性病变例外，如脂质性肺炎，局灶性肺不张、结核瘤、 进行性块状纤维化锯齿提示沿肺泡壁生长方式，鳞屑样腺癌。毛刺或多角 纤维化、肺泡侵润、肺泡塌陷。晕征肺孤立性结节被磨玻璃样晕环环绕，CT晕征。因肿瘤细胞呈鳞屑样生长，如曲霉菌病、卡波氏肉瘤、肉芽 肿性多血管炎、 转移性血管瘤、原位腺癌（既往称支气管肺泡癌） 可产生晕征。切迹肺孤立性结节边缘切迹或陷凹表现可见于一些肿瘤性肺孤立性结节。 切迹常见于明显侵袭的腺癌，预后不良。PPV：阳性预测值；见表2中简述。图1：肺孤立性结节，4mm小结节体积倍增经过一段时间，其直径

11、仅增加15mm，CT扫描不能确切识别。但是，较大肿块的增大其直径CT扫描能很满意地观察到。大小：肺孤立性结节直径增加与恶性病变的可能性见图2。3CM病变可能为恶性；然而，较小结节也不能完全除外恶性 肿瘤。图2：肺孤立性结节恶性与大小相关。见图1结节增大插图简述。部位：观察到肺上叶孤立性结节大部分为恶性，这可能因为吸烟，肺 上叶吸入的致癌物浓度较高。边缘/边界/界面特点：Furuya等将肺孤立性结节边缘分成七类：光滑、分叶、棘突、参差不齐、毛刺、多角，和晕征、切 迹或凹陷。边缘类型和可能病因见表3和图3-8。钙化和密度减低：肺孤立性结节内特异性钙化征（弥漫性、中心性（牛眼征）、 分层状、同心圆状

12、、爆米花样）可提示为良性病变（图9-12）。然而，恶性病变没有钙化征被认为具有特异性（表4）。胸片识别肺孤立性结节中钙化征不大敏感，敏感性为50%，特 异性87%。因而，推荐13mm层厚非增强的CT扫描评价肺孤立性结节和 其内钙化。结节密度值大于200Hu提示结节中存在钙化。表4：肺孤立性结节钙化钙化类型病因分层和中心性常为良性密集中心核常为良性 弥漫和实性常为良性 爆米花错构瘤点状恶性病变：瘢痕癌、典型和非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、转移性 结肠癌、卵巢癌、 乳腺癌、甲状腺癌、 骨肿瘤 偏心性 因恶性结节坏死或被临近肉芽肿包裹见表2简述。图9：肺窗和纵隔窗显示肺孤立性结节弥漫性钙化常提示良

13、性病变。见图1结节增大插图简述。图10：肺孤立性结节中央性钙化常提示良性病变。应该指出，真正中央性钙化结节并不常见。见图1结节增大插图简述。图11层状钙化结节常提示良性病变。见图1结节增大插图简述。图12：肺孤立性结节爆米花钙化；常提示良性病变，如错构瘤。见图1结节增大插图简述。脂肪：肺孤立性结节密度值在-400-120Hu显示为脂肪，在错构瘤中 达 60% （图 13）。罕见脂肪密度疾病有脂质性肺炎和脂肪肉瘤肺转移（几乎总为 实质性病灶），和肾细胞癌。图13：肺孤立性结节的有密度值-40-120Hu之间提示位脂肪，错构瘤 中脂肪占60%以上，见图3插图简述。空洞：空洞可见于坏死性恶性肿瘤，如

14、鳞状细胞癌，也可见于良性 肺孤立性结节，如脓肿，感染性肉芽肿、血管炎、早期朗格汉斯 组织细胞增生症和肺梗塞。空洞壁V5mm提示良性疾病；空洞壁不规则和厚15mm见于 恶性病变（图14）。孤立性结节中小透亮区见于原位腺癌或鳞屑性腺癌（既往称为 支气管肺泡癌）（图15、16）。这种影像被称为空泡状透光区也见于肺淋巴瘤、结节病、球形 肺炎、机化性肺炎，有时因粘液填塞病变而呈现为肺孤立性结节空 洞。图14：空洞见于恶性坏死性肺孤立性结节，如鳞状细胞癌也可见于良 性肺孤立性结节如脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、淋巴性间质性 肺炎、早期朗格汉斯细胞组织增生症、肺梗塞。见图1结节增大插图简述。图15：肺泡征的肺

15、孤立性结节见于原位腺癌（以前称为肺泡癌），肺 淋巴瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎中看见。见图1结节增大插图简述。图16 :A、鳞屑样和腺泡成分的鳞屑样腺癌。B、鳞屑样腺癌，大部分鳞屑样腺癌影像有腺泡侵润性的小癌 灶。C、侵袭性腺泡性腺癌呈间质增生反应。磨玻璃结节：肺结节为在CT表现为既非实质性，或非亚实质性的。实质性结节完全掩盖肺实质。亚实质性结节包含纯磨玻璃结节（图17 ）和部分实质性磨玻 璃结节（图18）,磨玻璃结节为局限性的肺密度增加结节可见到正 常的肺结构气道、血管、和小叶间隔。磨玻璃结节是多发的，其与实质性磨玻璃结节是不同的，这不 在本文讨论的范围。表5：国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会腺癌亚型 CT表现主要组织亚型CT 表现非粘液性大多是纯磨玻璃结节和部分实性的结节实质性成分V 5mm原位癌 微 侵袭性腺癌 鳞屑样（非粘液性）大多是实性5mm部分实性结节或实性结节， 磨玻璃结节少见乳头状 实性结节腺泡状实性结节微乳头状不详实性实性结节侵袭性粘液腺癌实变、支