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1、镇静药物的选择2013 年美国 SCCM 发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南提出：苯二氮卓类镇静药物使用是 ICU 重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐优先使用非苯二氮卓类镇静药物。但其实，苯二氮卓类治疗ICU患者躁动、癫痫发作、深度镇静、协同镇痛等方面举足轻重。所以目前大多数 ICU 仍将苯二氮卓类作为一线用药。不知不觉中，苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物的优化选择已拉开帷幕。苯二氮卓类药理： 1. 增强 GABA 能神经传递功能和突触抑制效应，抑制中脑网状结构对皮层的激醒，抑制边缘系统神经元作用，发挥催眠、遗忘、抗焦虑作用。2. 对于低氧血症未纠正，特别是未建立人工气道通路的患者慎用。ICU 常用
2、咪达唑仑和劳拉西泮，因其可通过间歇输注或连续输注给药；较少静脉给予地西泮镇静，因其仅能通过间歇给药，不能连续输注。咪达唑仑咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮卓类中枢神经抑制剂。适用于 ICU 短期镇静患者。通过与苯二氮卓受体、 GABA 受体和氯离子通道结合及产生膜过度去极化和神经元抑制两方面，产生镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑、肌松等作用。用法用量：负荷剂量： 0.01-0.05 mg/kg （肥胖患者 0.5-4 mg）。维持剂量：0.02-0.1 mg/kg/h持续给药（肥胖患者2-8mg/h）。 2-5 min起效。负荷剂量给药速度不宜过快。咪达唑仑以间歇输注方式短期（ 48 h 时间
3、 2-4 h 。重复用药增加作用持续时间。）给药，作用持续因肥胖患者可能比瘦的患者储存更多药物，其持续作用延长的风险更高。其代谢产物可能在应用如氟康唑、大环内酯类抗生素、胺碘酮和甲硝唑等药物的患者中蓄积，造成延迟代谢，镇静作用延长。咪达唑仑对呼吸循环系统影响较小，具有良好的顺应性遗忘作用，且不会引起丙二醇毒性风险。劳拉西泮劳拉西泮为中效苯二氮卓类中枢神经抑制剂，适用于需要较长期镇静的患者。ICU通过刺激上行性网状激活系统内的GABA 受体，提高其在中枢神经系统的抑制起作用。大剂量可干扰记忆通路建立，影响近事记忆。用法用量： 负荷剂量： 0.02-0.04mg/kg（肥胖患者1-2mg）。维持剂
4、量： 0.02-0.06 mg/kg/2-6 h。间歇给药（肥胖患者1-4 mg给药（肥胖患者0.5-10 mg/h）或 0.01-0.1 mg/kg/h ）。 15-20 min 起效。持续劳拉西泮以间歇输注的方式短期（时间 6-8 h 。48 h）给药，作用持续较长期镇静可选择劳拉西泮，其代谢不会形成活性代谢产物，药物相互作用风险低。地西泮地西泮可以说是大家最为熟悉的镇静药物。它虽然有镇静催眠作用。但现 ICU 已较少使用。其活性代谢产物可能在年龄大、肥胖或肝肾功异常患者中蓄积，可能引起长时间镇静。用法用量： 负荷剂量： 0.05-0.2mg/kg（肥胖患者5-10mg）。维持剂量： 0.
5、03-0.1 mg/kg/0.5-6 h间歇给药（肥胖患者1-7 mg ）。 2-5 min起效。以间歇输注方式短期（48 h ）给药，作用持续时间30-60min。苯二氮卓类剂量依赖性并发症常见于呼吸系统和心血管抑制。若接受镇静超过 48 h 或接受连续输注患者可能因药物蓄积于脂肪组织引起过度镇静。非苯二氮卓类在一项大型、随机、开放性实验中提示，对在ICU机械通气患者镇静，非苯二氮卓类优于苯二氮卓类。丙泊酚丙泊酚为静脉用麻醉药，其作用机制与GABA 受体激活引起脑活动抑制有关，具有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用，无镇痛作用。常用于 ICU 成年激越患者的镇静，尤其是需要快速镇静和快速苏醒时尤为
6、有用，如需频繁进行神经系统检查的患者。用法用量：对于没有低血压风险的患者，推荐负荷剂量5g/kg/min ，持续5 min ，起效时间小于1 min 。维持剂量： 连续输注， 5- 50 g/kg/min ，作用持续时间 3-10 min。每 5-10 min滴定一次，滴定增加剂量为5- 10 g，但不超过67 g/kg/min或4 mg/kg/h。丙泊酚间歇输注可能引起剂量依赖性和输注速率依赖性低血压，因此通过连续输注给药。其通过中心静脉置管给药，避免周围静脉给药引起疼痛；需要注意的丙泊酚输注综合征（PIRS）的发生。即大剂量、长时间输注后可能引起的代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭等严重并发
7、症，甚至导致死亡。其与较高剂量（ 67 g/kg/min 或 4 mg/kg/h ）或较长时间（ 48 h）用药有关，用药时察觉任何异常，立即停药。右美托咪定右美托咪定是高选择性、具有中枢作用的 -2受体激动剂，有抗焦虑、 镇静及一定的镇痛作用，对呼吸无有害影响。据 FDA 规定，右美托咪定适用于机械通气患者的初始镇静，最多使用 24 h 。用法用量：通常不会给予负荷剂量，若评估有必要给予且血流动力学稳定， 1 g/kg ，给予速度大于10 min ，起效时间 5-10 min 。维持剂量： 0.2- 0.7 g/kg/h ，起效时间续 60-120 min。剂量增加频率不超过每15 min3
8、0 min，作用持一次。配制方法：取2 ml本品加入48 ml 0.9% NS稀释成4g/ml溶液。对于老年患者或肝肾功能损害患者，从剂量范围低端开始，根据患者反应逐步缓慢调整。联合用药讨论根据不同药物组合，对 247 例 ICU 患者镇痛镇静的效果观察提示 :丙泊酚联合芬太尼在短期镇静的ICU患者中使用效果较好，吗啡联合咪达唑仑起效迅速，留住 ICU 时间短，利于患者及早转入普通病房。镇静药物使用基本原则镇静药物初始剂量应由期望镇静水平决定。需要更深镇静或体重较大患者，适合较大剂量；需要较浅镇静、体重较轻、高龄或肝肾功下降的患者，适用较小剂量；有酗酒或药物滥用史患者可能需要增加苯二氮卓类药物剂量。ICU 危重患者镇痛镇静指南中提出：初始治疗以间歇性单次快速静脉给药，后续每日唤醒或逐渐调整至最小剂量持续输注达到较浅镇静水平（RASS 评分 2到0 分）。短期镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚。对接受镇静治疗患者，提倡实施每日唤醒计划。总结没有一种镇静药物有足够优势确保其对临床所有情况适用，必须根据患者特征和临床情况个体化选择药物。包括：不良应激的病因、 预期治疗持续时间、 药物相互作用、期望的镇静深度和药动学修饰因子。
