三级中医医院评审标准实施细则

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1、三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则（2021年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值LI依据功能与任务，确定医院进展战略，制定中长期进展规划，表达发挥 中医药特色优势的医院进展方向，有明确的进展目标，重在提高

2、中医临床疗 效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项 具体措施的落实情形。医院未确定进展战略或未制定中长期 进展规划，或进展规划未表达以中医为 主方向，不得分；不能提供原始资料， 扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施 未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣0.5分）。3L2围绕医院中长期进展规划 制定医院年度工作打算，有发 挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按1. 2.1医院年度工作打算能够表达医院进展 战略和中长期进展规划的指导思想，有发挥 中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体 措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作打算,或工作打算 中无具体措施，不

3、得分；不能提供原始 资料，扣1分。2年度定期评判。（11分）1.2.2有进展中医重点专科、学科和加强中 医药人才培养的具体措施和明确的费金投 入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入， 每项扣1分，措施未落实，每项扣1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3 分）。31.2.3医院对阻碍中医药特色优势发挥和提 高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分 析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情形。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣L 5分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。31.2

4、.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人员 占药学人员比例、中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣1. 5分。31.3医院治理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的考核和奖惩 鼓舞制度，科室综合考核目标 中将发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效作为重要 指标。（10 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的鼓舞和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关 人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中 医临

5、床疗效的鼓舞和考核制度，不得 分；制度不完善（如制度不系统，分散 在各种相关制度中），扣1分；已制定， 未实施，扣1分。2 1.3. 2科室综合考核目标中有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优 势和提高中医临床疗效指标，不得分； 已建立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效工资治理,将发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效情形的考核 结果表达在科室分配方案中。未实行绩效工资治理，或考核结果未表 达在科室分配方案中，不得分。21.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓舞措施。（6分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院 或社区卫生服务机构的

6、中医药工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作打算，并有相关 鼓舞措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳 入医院年度工作打算，扣1分；无确定 的对口支援单位,扣1分;无鼓舞措施， 扣1分。31.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等 中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料， 并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣L 5分， 工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。3第二章队伍建设（95分）评判指标评判方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药治 理局关于中医医院人员配备 的相关要求。（50

7、分） 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师比例260%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72. 1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%,临床科室（口腔科、 麻醉科除外）不得聘请非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及 相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60乐但聘请非中医 类别执业医师，不得分。42. 1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例260%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.4护理人员系统同意中医药知识和技能 岗位培训（培训

8、时刻2100学时）的比例2 70%o每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师占执业医师总人数比 例260%,同时应符合科室建设与治理指南的 相关要求。每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1. 6院级领导中中医药专业技术人员的比 例 260%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的要紧负责人通过省级以上中医药 政策、中医药知识和治理知识的系统培训。 院长应通过国家中医药治理局中医药政策和 治理知识的系统培训。科主任通过中医药政 策和治理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相 关证明

9、材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人 不不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62. 1.8医院医务、护理、科研、教育等要紧职 能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例260%。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42. 1.9临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统同意中医药专业培训两年以上 的比例近60%。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备高级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作10年以上的中医类 别执业医师或通过西学中培训的临床类别执

10、 业医师。临床科室科主任应符合科室建设与 治理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备高级中医 专业技术职务任职资格、从事相关专 业工作10年以上的中医类别执业医师 或通过西学中培训的临床类别执业医 师，不符合要求，每个科室扣1分； 科主任不符合要求，每个科室扣1分。42.2制定中医药人员队伍建设 规划和打算，并认真组织实 施。（15分）2. 2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项 措施的落实情形。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣1分）。32. 2.2医院年度工作

11、打算中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实。查阅上年度工作打算，并抽 查1项措施的落实情形。年度工作打算中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣3分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣1分）。52. 2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承 人选拔与鼓舞机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关 人员。无选拔与鼓舞机制，不得分；未组织 实施，扣2分。32. 2. 4开展师承教育，制定师承教育打算和具 体措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情形。未制定师承教育打算和具体措施，不 得分；措施未落实，扣3分，部分落 实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42

12、. 3认真开展医师定期考核工 作，积极开展中医药连续教育 与培训。（30分）2.3. 1依照中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评 不以中医内容为主，扣4分。62. 3. 2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料， 并抽查3名医师的培训档 案。未开展培训，不得分；未按打算和要 求培训每人扣2分。42. 3. 3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按打算和要 求培训，每人扣2分。52. 3.4每年承担省级以上中医药连续教育项 目25项

13、；中医药专业技术人员参加中医药连 续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每年承担省级以上中医药连续教育项 目V5项，每少一项扣1分；中医药专 业技术人员参加中医药连续教育并获 得规定学分的比例每低于标准5个百 分点，扣1分。42. 3. 5开展非中医类别执业医师中医药差不 多知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医类别执业医 师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少 扣1分）。62. 3. 6建立中医药专业技术人员技术档案，考 评记录完整。抽查3名中医药专业技术人 员的个人技术考评档案

14、。未建立个人技术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣2分。5第三章临床科室建设（165分）评判指标评判方法评分细则分值3.1按照国家中医药治理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（20分）3. 1.1临床科室214个（至少设置内科、外 科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛 肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感 染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室27 个（药学部、医学检验科、医学影像科、手术 室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功 能检查室）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。73. 1.2医院和临床科室命名符合规定，不得 有神经科（中心）、神经内科（中心

15、）、消化 科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中 心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科 应命名为外一、外二、外三，不得显现其 他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名 称不规范，每1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.按照中医医院临床科 室建设与治理指南的相关 要求加强科室建设与治理。（25 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相 关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符 合要求，每个区域扣2分，部分符 合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学 术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足 科室建设与治理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。33. 2. 3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关费料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4上级医师正确指导下级