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1、气管插管术及气管切开术第一节 气管插管术气管插管术（ endotrachealintubation ）是解除上呼吸道阻塞，保证呼吸道通畅和进行人工呼吸的有效措施，已是临床抢救危重呼吸困难的一个很重要方法。优点： 设备简单，操作方便和效果迅速有效。 能保持呼吸通畅和便于抽吸出下呼吸道分泌物。 便于给氧，提高动脉血氧分压和排出过多的二氧化碳。 便于施行加压人工呼吸或行口对管人工呼吸，增加肺泡有效通气量。【适应证】1. 需紧急解除喉阻塞者，如新生儿呼吸困难，婴幼儿呼吸窘迫综合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水肿，颈部肿块或感染肿胀压迫喉气管引起呼吸困难。2. 下呼吸道分泌物潴留，需及时抽吸。3. 各种病
2、因引起呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸。4. 小儿支气管造影和小儿气管切开术，需先行气管插管。气管插管用具简单，有麻醉喉镜和插管即可（图 3-13-1 ）。目前临床应用的气管插管，有橡胶插管，聚氯乙烯插管和硅胶聚乙烯插管。其中以硅胶插管刺激最小，橡胶管刺激性最大。插管规格共分14个号，自F （法制）10、12、14、16、18至F36。根据不同年龄选用不同规 格。一般是：新生儿用F1012, 111个月婴儿用F1416, 12岁用F1620, 34岁用F2022, 56岁用F2224, 79岁用F2426, 1014岁用F2628,青年及成年女性用 F3034,成年男性用 F3436。【插管进路】
3、1. 经鼻气管插管优点包括： 插管不致过粗，损伤喉的机会小。 观察鼻粘膜可了解对插管的反应。 较好 固定。 病人咬不到插管，不妨碍吞咽。 张口困难者必须经鼻插管。缺点包括： 操作较费时和不易成功。 管长和内腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。 易将鼻腔之感染带入下呼吸道。2. 经口气管插管优点包括： 操作简易、方便。 不损伤鼻腔。 便于抽吸下呼吸道分泌物。 换插管较易。缺点包括： 插管不易固定，由于管的滑动易引起喉损伤。 病人甚感不适，妨碍咀嚼和吞 咽。【插管方法】1. 麻醉：小儿可不用麻醉，成年人用 1地卡因喷咽部及喉部作表面麻醉。2. 体位：多取仰卧位，头部略抬高及后仰。3. 方法
4、：（ 1 ）经口插管：用纱布垫于病人上门齿处。术者左手持麻醉喉镜或直接喉镜伸至咽喉部，见到会厌，将会厌抬起，暴露声门，右手持内有金属导芯（一般用较粗钢丝）之插管前端置于声门上，当吸气声门张开时，立即将插管插入，管后端有气体呼出即表示管巳插入气管。调整插管至适当深度后，拔出金属导芯。将阻咬器与插管一并固定于颊部。（ 2 ）经鼻插管：选用适当型号之鼻插管，管外涂润滑油，管经鼻腔进入，经鼻咽部和口咽部，调整头部位置后，将管经喉插入气管。插管有困难时，可用麻醉喉镜如上述方法将插管经声门插入。（ 3 ）纤维内镜引导下的气管插管：因张口困难、小颌畸形等原因麻醉喉镜下暴露声门困难，或经口、经鼻插管失败，可用
5、此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜表面麻醉（ 1 地卡因）后，选用纤维喉镜或纤维气管镜穿过插管，经口或经鼻将纤维内镜插入喉或气管，再顺势将麻醉插管在纤维内镜的引导下推入气管内。插管后作人工呼吸时，应观察两侧胸廓扩张是否对称及听诊两侧肺部呼吸音是否相等。【并发症】 气管插管术并发症有喉、气管擦伤，溃疡，水肿，肉芽形成，杓状软骨脱位，环杓关节炎，膜性气管炎。严重者可引起喉狭窄，引起并发症的原因是： 操作者技术不熟练或操作不慎。 插管质量不好。 选管不当，用管过粗。 继发感染。 插管时间过长，【注意事项】1. 选用的插管应刺激性小，大小合适和固定好。2. 无菌操作，避免感染。3. 操作轻巧准确。4. 不
6、要插入过浅或过深，儿童以进入声门下2.53cm,成年人以45cm为宜。5. 插管时间，儿童不宜超过 72h,成年人不宜超过48h。在此时间内经给氧和人工呼吸血氧不见好转者，应行气管切开术。6. 小儿不宜用带套囊插管。成年人套囊不宜充气过多和每小时放气510min,以防引起局部压迫性坏死。7. 充分补液，给抗生素预防感染。插管后用人工呼吸机时，应随时注意呼吸机的压力或气量的调整。无人工呼吸机时，以压气囊施行人工呼吸最为简易。加压给氧人工呼吸，小儿压力不宜超过30cmH2O 。速度40次min 。每次气量20ml 。压囊（吸气），与放囊（呼气）时间比应是1： 2。若有条件应做血气分析，以了解人工呼
7、吸效果。第二节 气管切开术气管切开术（tracheotomy ）是一种抢救危重病人的急救手术。是切开颈段气管前壁、使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞病人。【应用解剖】 颈段气管位于颈部正中，前面有皮肤、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖。两侧带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接，形成白线，施行气管切开术时循此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管约有78个气管环，甲状腺峡部，一般位于第 24气管环，气管切口宜在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于第78气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损
8、伤食管壁。颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，在环状软骨水平上述血管距离中线位置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处与气管靠近，有人将胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区，气管切开水平在此三角区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。【适应证】1. 喉阻塞：任何原因引起的IIIIV度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液，亦可行气管切开。3. 预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、喉部手术时，为了保持术后呼吸道通畅，可以先期施行气管切开术。4. 长
9、时间辅助呼吸时：气管切开术亦为装置辅助呼吸器提供了方便。【术前准备】1. 备好手术器械包括手术刀、剪刀、气管切开拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。2. 按年龄、性别备好气管套管。成年男性一般采用 10mm 管径，成年女性采用 9mm 管径套一般采用局麻。以 1普鲁卡因或1 利多卡因于颈前中线作皮下及筋膜下浸润注射。【手术方法】1. 体位：最适合作气管切开术的位置是仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。但后仰不宜过度，以免加重呼吸困难。若呼吸困难严重，病人无法仰卧，则可在半卧位或坐位进行手术，但暴露气管比平卧位时困难（图 3-13-2 ）。2. 消毒：按外科方法消毒颈
10、部皮肤，病情十分危急时，可不予消毒而立即作紧急气管切开。3. 手术步骤：（ 1 ）切口：可采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处（图3-13-3） 。或于环状软骨下缘3CM 处取横切口 （图3-13-4） 。（ 2 ）分离颈前肌层：用止血钳沿颈中线作钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉。以保持气管的正中位置，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行（图 3-13-5 ）。（ 3）暴露气管：甲状腺峡部覆盖于第24环的气管前壁，若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管；若峡部过宽，可将其切断，缝
11、扎止血以便暴露气管。（ 4 ）确认气管：分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也可先找到环状软骨，然后向下解剖，寻找并确认气管。（5）切开气管：确定气管后，气管内注入0.5%地卡因2ml或1%利多卡因。于第24环处,用刀片自下向上挑开2个气管环（图3-13-6）。或CW切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁 瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针，以防以后气管套管脱出后，或换管时不易找到气管切开的位置，从而造成窒息。（ 6 ）插入气管套管：用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选好的带管芯
12、的套管，立即取出管芯，放入内管（图3-13-7 ）。若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管。如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动。如发现套管不在气管内，应拔出套管，套入管芯，重新插入。（ 7 ）固定套管：套管板的两外缘，以布带将其牢固地缚于颈部，以防脱出；系带松紧要适度。（ 8）缝合：若颈部软组织切口过长，可在切口上端缝合12针，但不宜缝合过密，以免加剧术后皮下气肿。【术后护理】1. 保持套管通畅；气管切开后，必须时刻保持套管通畅，有分泌物咳出时，应立即用纱布擦去。内管应定时取出清洗，消毒。然后及时重新插入，以防分泌物干结堵塞外管。一般每隔46h清洗内套管1次。如分
13、泌物较多，应增加清洗次数。2. 维持下呼吸道通畅；室内应保持适当的温度和湿度，用蒸气吸入治疗，或定时通过气管套管滴入少许生理盐水、0.05糜蛋白酶溶液、1 碘化钾或抗生素溶液等，以稀释痰液，便于咳出。必要时可用吸引器吸出下呼吸道痰液。3. 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易有感染，应每日换药一次。消毒切口周围皮肤，必要时，可酌情应用抗生素药物，控制感染。4. 防止套管脱出：套管过短或固定套管之带子过松，均可导致外管脱出。应经常检查套管是否在气管内。如发现套管脱出，应立即重行插入，以免发生窒息。术后 1 周内，不宜调换外管，以免因气管前组织尚未形成窦道，插管困难而造成意外。如必须调换时应准备
14、好拉钩、血管钳等器械。5. 拔管：若喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状已经消除，可考虑拔管。拔管前先连续堵管2448h。如病人在活动、睡眠时呼吸平稳，可拔除套管，创口不必缝合，用蝶形胶布将创缘拉拢，数天后多可自行愈合。拔管后 12d内应严密观察，如有呼吸困难应及时处理。【并发症】1. 皮下气肿：是术后最常见的并发症，皮下气肿的原因主要为： 暴露气管时，周围软组织剥离过多， 气管切口过长，或气管前筋膜切口小于气管切口，空气易由切口两端漏出； 切开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成； 缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部，有时扩展至头和胸腹部。皮下气肿大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。2.
15、 气胸：暴露气管时，过于向下分离，损伤胸膜后，可引起气胸。亦有因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽时使肺泡破裂，形成自发性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显，引起呼吸困难者，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。3. 伤口出血：术后伤口少量出血，可于气管套管周围填入碘仿纱条，压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下，检查伤口，结扎出血点。4. 拔管困难：原因主要为： 若切开气管部位过高，损伤环状软骨，造成喉狭窄； 气管切口处肉芽增生或气管软骨环切除过多，造成气管狭窄； 原发疾病未治愈，拔管易造成呼吸困难者； 气管套管型号偏大，堵管试验时呼吸不畅。应根据不同的原因，酌情处理。第三节 环甲膜切开术对于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及作气管切开时可先行环甲膜切开术( cricothyroidotomy )，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。【手术要点】先测定甲状软骨与环状软骨的位置。于甲状软骨与环状软骨间作一
