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1、肌酐是多少，肾脏就撑不住了 魏长空IgA肾病的演化过程，人为地可以分为春夏秋冬。这张图以后我们会反复讲到，本章只是讨论冬天的事情，也就是肾功能到了什么程度，肌酐超过多少，病就看不好了，只能尽量慢点？换句话说，肌酐在多少之前，还有希望控制住病情呢？这个问题没有非常明确的直接证据，但是我们可以旁征博引，推理一番。一：肾小球剩多少，肾脏就撑不住了？医学上有一种很极端的情况，比方，因为各种原因切了一个肾，过了几年，又得了肾肿瘤，还需要再切对侧的肾。国外有个研究发现，9 个切了一个肾的人，又把对侧的肾切了50-70%，其中，6个人的肌酐常年稳定，3个人过了5年开展到尿毒症。肾小球失去75%-85%以上，
2、仍然有2/3的人肌酐几乎不变，肾小球代偿能力之强，肾脏之坚韧，可见一斑。另外一个例子是老鼠，经典的方法是切一侧肾，对侧再切2/3，只剩1/6肾小球的老鼠，再高蛋白饮食，一个月就可以开展成尿毒症。总结上面的研究，饮食控制好，再留点盘旋余地，只要有20%-25%以上的健康肾小球，肾功能就可以长期稳定。肌酐和肾功能可以用公式互相推算出来，但是，肾小球硬化和肾功能不是线性关系，很难用公式算出来。所以，我们还需要寻找肾功能稳定的极限是多少？肌酐过了多少，肾就撑不住了？二：教科书是怎么说的？按照我国传统的慢性肾衰分期标准，肌酐去除率在50-80ml/分钟之间，也就是肌酐在133-178之间，叫慢性肾衰的代
3、偿期，意思是肾功能有问题，但是稳的住。现在国际上用肾小球滤过率分期，60-90ml/分钟是第二期，如果没有蛋白尿血尿和高血压，这种程度的肾功能不会继续下降，只是比年轻小伙子低罢了，不能叫肾脏病。同样的道理，比年轻小伙子心肺功能差的人多了，跑俩步就气喘吁吁，我们不能说这个人有心脏病，那个人有肺病。所以，按照教科书的说法，肾功能在50-60ml/min以上，只要把蛋白尿血尿和高血压控制好，病情就可以稳的住。但是，上面俩个分期的方法，是把所有的肾病混到一起，不单纯针对IgA肾病，IgA肾病能不能套用这个结论呢？理论上不能，因为IgA肾病是局灶起病，和日本侵华一样，先东北，后华北的蚕食，特点是起于局部
4、，潮汐式，低强度。与此不同，狼疮性肾炎，糖尿病肾病和多囊肾那么是对所有的肾小球，发起全面而持续的进攻。所以，IgA肾病的极限，理论上应该比50ml/分钟低才对。三：肾移植推算出来的极限肾小球有硬化，健康肾小球的压力和血流量代偿性增加，加班加点把硬化肾小球的功能替代掉。这种肾小球的代偿功能，日常状态下用不着，也检查不出来，只是在应付额外的负担，比方大鱼大肉，怀孕，肾移植或者肾小球有硬化的情况下，才会表现出来，我们称之为肾脏的储藏功能。事实上，心脏也有类似的储藏功能，休息状态下心跳60次就够了，跑步时可以提高到160次。肺的储藏功能更夸张，休息状态下，身体只需要最大肺功能的20%。所以，这些脏器的
5、储藏功能，性质上和存款一样，日常生活用不着，应急或者买房，才会派上用场。运动可以看出来一个人心肺功能的极限，肾脏的根底功能和储藏功能加起来的极限是多少，在肾移植上看的很清楚。一个正常人，日常状态下，肾功能是120ml/分钟，另外有40ml的储藏功能，所以，这个小伙子如果捐出去一个肾脏，根底肾功能和储藏功能一人一半，供者和受者，最高各有80ml/分钟的肾功能，供需双方可以好好过一辈子。那么，捐献肾脏的下限是多少呢？国际上和英国的指南规定是80和75ml/min,按照80算的话，一人一半是40ml/分钟，另外发动20ml/分钟的储藏功能，供需双方最高可以有60ml/分钟的肾功能，我们前面讲过，60
6、ml/分钟只是比年轻小伙子低而已。电梯的载重量是13个人，超过就关不上门，这个是人为设定的，设计上留了足够的平安余地，不是真拉不起来13个人。同样的道理，指南规定的下限80ml/分钟也是人为设定，留了平安余地。肾移植的供者，大多数学者心目中，真正的下限是60ml/分钟，一人一半就是30ml/分钟，多少再发动点储藏功能，双方仍然可以好好地过一辈子。捐出一个肾不能把自己坑了，看起来，肾功能30ml/分钟是个比拟靠谱的极限，此肾功能对应的肌酐，以30岁为例，体型正常的男性一般是240，女性是190左右。 换句话说，慢性肾衰的患者，肌酐在这个范围以内的，理论上和捐献肾脏一样，可以保持肾功能长期稳定。四
7、：他山之玉和自己的体会： 很多年前，意大利的学者把肌酐265称为IgA肾病的“point of no return，意思是过了此点就太晚了，和我们上面在肾移植中的逻辑推理，结果相差不大。另外，沙坦类或者普利类降压药控制蛋白尿，延缓肾功能衰竭是治疗肾脏病的基石，国际上使用的上限也是肌酐265，过了此点，副作用大于正作用，得不偿失。虽然这个习惯是把所有肾病混为一谈，也可以侧面证明肌酐265个很神奇的点位。我对论坛2401个IgA肾病长达十年的观察，总体的感觉也是如此，男性肌酐在240-265以内，女性200以内的IgA肾病，常年稳定的比比皆是。看起来在这个问题上，中西方患者差异不大，稳定还是延缓，
8、肌酐的分水岭划在这里比拟靠谱。四，肌酐240-265，寻找极限的意义在于用什么态度去治疗许多年前，医生觉的肌酐一过133就晚了，一旦肾衰，必定肾衰，前景非常暗淡。这个态度直到现在仍然大有市场，肌酐一超过正常范围，拿出来的处方，不是开同就是尿毒清，目的是延缓，而不是稳定住，更不是看好晚几年晚几个月透析，对年轻的IgA肾病有多大意义呢？所以，把极限大大往后推，相当于大学扩招，可以让更多肌酐超过133的人接受高等治疗，改变病情轨迹，有个好的前程。换个角度，有些血管炎的肾病，肌酐500左右用激素治疗可以好转不少。但是，IgA肾病的肾功能开展，大多数是厚积薄发型，甚至是三年不鸣，一鸣惊人型。肾脏确实很坚韧，但是过了它的极限也很脆弱，除了极少数血尿特别多的情况，此时再穿刺，再激素，再四处寻找灵丹妙药，都是瞎折腾。临上花轿才扎耳朵眼，肌酐过了265，确实太晚了。
