大病历书写

《大病历书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大病历书写（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、住院病历姓名：李* 职业：教师性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区 年龄：56岁 出生日期：1951年10月 9日 病史供述者：李* 可靠程度：可靠 婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市 民族：汉族 邮政编码：150001入院日期：2007年05月 07日 09：00 时 记录日期：2007年 05月07日 11：10 时 主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1 周，加重1 天。现病史：该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区 及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳 痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5 分钟，休息后

2、缓解，未予重视。 1 周内共发作 2 次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气 后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛， 性质较前剧烈，疼痛时间约 10分钟，含服硝酸甘油后12 分钟缓解，伴出汗，心 悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病 以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病， 不稳定型心绞痛”收入院。既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg,不规律服用药物，血压控制不 理想；否认糖尿病病史。2、否认肝炎，结核病病史。3、否认手术，外伤及输血史。4、

3、预防接种史不详。5、否认药物及食物过敏史。个人史： 1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。4、否认重大精神创伤史。5、否认冶游史。6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁， 1个27岁女儿，其配偶及子女均健康； 妊娠 2 次，正常自然产 2 胎，无早产或流产，无绝育史。7、 15岁*4天/2830天*50岁。（分号应为横线）家族史： 1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。2、否认家族性遗传病病史。3、否认家族性传染病病史。体格检查体温：36.5

4、脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：165/100mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利， 查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌 及蜘蛛痣。淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅 ：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼 ：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜 透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在， 双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

5、 鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。 口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔 黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂 居中。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大， 未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉 曲张及皮下气肿。肺脏： 视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。 触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音，肺下界位于右锁骨中线第肋间,双侧肩胛线第

6、IX肋间，。肺下界移动度 在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为& Ocm 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心脏:视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。触诊:心尖搏动位于第V肋间锁中线内侧0.5cm处，搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:注:左锁中、八前线右(cm)肋间左(cm)2.5II2.5约3.5III4.54.5W6.0V8.0线与 正中 距离8.5cm。听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无 心包摩擦音。桡 动

7、脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。 周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。腹 部:视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉 着,无瘢痕及疝。触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点 无压痛。叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,5 次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。辅

8、助检查心电图示：窦性心律，II、III、avF导联及VIV5导联ST段水平型下移O.lmv, T波倒置辅助检查未提供。病历小结患者，李*,女,56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，该患于入院 前 l 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼痛 持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛， 性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后12分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心， 为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物， 血压控制不理想；吸烟史25年，平均每日吸10余

9、支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。 查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹 软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，II、III、vF导联及V1V5导联ST 段水平型下移0.1mv, T波倒置。临床确定诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 临床初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病3级极高危组高血压病3级 极高危组经治主治医师签字 经治主治医师签字/记录者签字2007-05-08 2007-05-08补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX病历书写认真、及时，甲!经治主治医师签字 经治主治医师签字2007-05-22 2007-05-082

10、007-05-07 09： 30首次病程记录患者，李*，女， 56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年05 月 07 日入院。该患于入院前1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴 心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、 头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5 分钟，休息后缓解，未予重视。 1 周内共发作 2 次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解， 未予治疗。入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10 分钟，含服硝酸甘油后 12 分钟缓解

11、，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、 咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进 步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病史15年，最高可 达190/110mmHg,不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年，平 均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒查体：一般状态良好，口唇红润， 双肺呼吸音清，心率： 78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心 电图示：窦性心律，II、III、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv, T波倒置。临床初步诊断：冠心病 不稳定型心

12、绞痛高血压病3 级 极高危组 诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1 天”入 院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg,不规律服用药 物，血压控制不理想；。吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30 年，平均每日45两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，II、III、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv， T 波倒置。鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA 检查可以鉴别。2、心

13、脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在 深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。诊疗计划： 1、辅助检查 ：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等2、改善心肌供血： 5%葡萄糖+异舒吉 10mg 每日 1 次静点；长效异乐定 50mg 每日 1 次口服。3、抗凝：克塞 0.4ml 每日 2 次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林 100mg 每日 1 次口服 波立维 75mg 每日 1 次口服。5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可 40mg 每日睡前口服1次。6、控制血压：波依定 5mg 每日清晨 1 次口服。7、密切观察病人病情变化。 经治主治医

14、师签字/记录者签字住院医师查房记录患者，女， 56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高 血压病病史15年，最高可达190/110mmHg,不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史 25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。查体：一般状态良好，口 唇红润，双肺呼吸音清，心率： 78 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助 检查：心电图示：窦性心律，II、III、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0.1mv, T 波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心绞痛； 高血压病 3 级，极高危组。首先应以完善

15、相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗血小板， 稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何 不适及时转告管床医生。经治住院医师签字/记录者签字2007-05-07主治医师查房记录（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）临床诊断：冠心病 不稳定型心狡痛高血压病 3 级 极高危组诊断依据： 1、患者，女， 56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院,既往高血压病病史15 年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物， 血压控制不理想；.吸烟史25 年,平均每日吸10 余支；饮酒史 30 年，平均 每日 45 两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齐，未闻及杂音， 腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，II、III、avF导联及VIV5导联ST段水平型下移 0.1mv， T 波倒置。鉴别诊断： 1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及 CTA 检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好