《骨科病历同名》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科病历同名（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、*医院装订线骨科住院病历一姓名：*科别：*住院号：*身份证号：*姓名*永久住址*性别女工作单位*年龄51岁入院日期2006年10月15日民族汉族采集日期2006年10月15日婚姻已婚供史者本人出生地*可靠性可靠职业退休过敏史否认主诉：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。既往史一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过
2、敏：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。 个人史出生地、居留史、生活习惯、嗜好：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。婚育史女：月经史：育有二子,配偶及女儿体健. 133-551岁，量中，无痛经。28-30家族史有无家族遗传病史：否认家族遗传病史。*医院装订线骨科住院病历二姓名：*科别：*住院号：*体格检查体温：36.4脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压： 130/80mmHg一般情况发育：良好，中等，不良。营养：良好，中等，不良。体位：自动，被动，强迫体位表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。意
3、识：清醒，模糊，昏迷。步态：正常。皮肤粘膜颜色：正常，异常。肿块：无，有溃疡：无，有 疤痕：无，有浅表淋巴结：正常，异常。头部：眼：正常，异常。耳：正常，异常。鼻：正常，异常。口腔: 正常，异常。颌面：正常，异常。颈部：颈部血管：正常，异常。气管位置：正常，异常。甲状腺：正常，异常。胸部：胸廓：正常，异常。心脏：正常，异常。心律齐，心率：78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常，异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常，异常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常，异常。*医院装订线骨科住院病历三四肢：上肢：左：正常，异常。右：正常，异常。下肢：左：正常，异常。 右：正常，
4、异常。四肢远端脉搏： 正常，异常。肛门及外生殖器：正常，异常。神经系统：感觉系统浅感觉：正常，异常。深感觉：正常，异常。远动系统肌容积：正常，异常。肌张力：正常，异常。肌力O：左上肢级 右上肢 级 左下肢 级 右下肢级 反射活动亢进+，正常或阳性+,减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查浅反射腹壁反射上中下提睾反射女肛门反射左+ + +无+右+ + +无+深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱左+右 + +病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛左OOOOO右OOOOO姓名：*科别：*住院号：*医院装订线骨科住院病历四姓名：*科别：*住院号：*专科情况： 患者步入病
5、房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。自备诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物 2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。自备图
6、解：初步诊断：左三踝骨折术后最后诊断：左三踝骨折术后诊疗方案：1、尽快完善相关检查； 2、请示上级医师； 3、对症治疗； 4、择日手术。签章： 装订线*医院手术同意书科室：*病区：* 床号：* 住院号：* 门诊号：*姓名：* 性别： 女 年龄：51岁 职业：退休住址:：* 术前诊断包括介入性治疗: 左三踝骨折术后拟行手术名称：切开内置物取出术手术指征：具备术前准备及预防措施：完善术中可能发生的意外及危险：l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。不可免防止的邻近器官、血管及神经的损伤。病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。l
7、 除上述情况外，本次手术可能发生以下情况。术中重要血管，神经损伤；术后可能发生的意外及并发症：l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭包括DIC、水电解质平衡紊乱. 术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。诱发原有疾病恶化。内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述情况外，本次手术还可导致以下并发症：1 切口感染，骨折延期愈合、不愈合、骨不连，化脓性骨髓炎；2 术后踝关节活动受限，创伤性关节炎；3 术后患足肿痛4术后活动不当再次骨折医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同
8、，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全防止和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。患者或家属签字： 与患者的关系： 医师签字：*2006年10月16日装订线*医院住院病历续页住院号：*姓名：*第5页2006-10-155首次病程记录患者，*，女，51岁。主因：“左三
9、踝骨折术后2年余，要求取内置物急诊以：“左三踝骨折术后收入我科。患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。查体：T：36.2C P：78次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大
10、小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约34次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
11、左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。自备诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。 2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口瘢痕长约8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。自备鉴别诊断：骨质未见病理性改变初步诊断：左三踝骨折术后断端骨性愈合诊疗方案：1、尽快完善相关检查； 2、请示上级医师； 3、对症治疗； 4、择日手术 *2006-10-16 9 *主治医师查房患者：*，女，51岁，主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取*医院住院号：*姓名：*第6页内置物入院，门诊以：“左三踝骨折术后断端骨性愈合收入我科，*
