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1、承诺书（样本）附件2承诺书（样本）XX环境保护厅（局）：我单位已了解排污许可证管理暂行办法及其他相关文件规 定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证 申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护 污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按 时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污 许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部 门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如 有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。特此承诺。（声明：企业其他依法需要承担并申
2、请排污许可证的环境保护 法律义务，应在承诺书中补充。）法定代表人:年 月（签字）日附件3排污许可证（样本）正 本批准部门：证书编号：单位名称：注册地址：法定代表人：生产经营场所地址：行业类别：组织机构代码：统一社会信用代码：日起 至 年 月曰止有效期限：自年 月发证机关（公章）： 发证日期：年 月 日证书编号:排污许可证（样本）单位名称:注册地址: 行业类别: 生产经营场所地址:组织机构代码证：统一社会信用代码:法定代表人：技术负责人：固定电话： 移动电话:有效期限：自年 月曰起 至年 月 日止发证机关（公章）： 发证日期：年 月 日持证须知一、本证根据排污许可证管理暂行办法制定和发放。二、本
3、证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非 法转让。三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、 总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映 情况并提供有关资料。六、其他未说明的事项，可查阅排污许可证管理暂行办法。排污许可证目录项目内容页码一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息（二）主要产品及产能（三）主要燃料及原辅材料（四）产排污节点、污染物及污染治理设施二、大气污染物排放（一）排放口（二）有组织排放许可限值（三）特殊情况下许可限值（四）无组织排放许可条件（五
4、）企业大气排放总许可量（单位）二、水污染物排放（一）水环境保护目标（二）排放口（三）排放许可限值（四）特殊情况下许可限值四、环境管理要求（一）自行监测（二）环境管理台账记录（三）执行（守法）报告（四）信息公开（五）其他控制及管理要求五、许可证变更、延续记录六、其他许可内容一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表单位名称注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别投产日期年月曰生产经营场所中心经度 / 生产经营场所中心纬度 / 组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域是否主要污染物类别废气废水主要污染物种类颗粒物SO2 NOxVOCs其他特征污染物
5、（）COD氨氮其他特征污染物（）大气污染物排放形式有组织无组织废水污染物排放规律大气污染物排放执行标 准名称水污染物排放执行标准 名称（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号主要生 产单元 名称主要 工艺 名称生产 设施 名称生产 设施 编号设施参数产品 名称生产 能力计量 单位设计年 生产时间（h）其他参数 名称设计值计量 单位 （三）主要燃料及原辅材料表3主要燃料及原辅材料信息表序号种类名称年最大 使用量计量单位硫元素占比有毒有害成分及 占比其他原料及辅料原料辅料燃料序号燃料 名称灰分硫分挥发分热值年最大使用量（万 t/a、万 m3a）其他图1生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设
6、备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图2生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）（四）产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别污染物 种类排放去向排放规律污染治理设施污染治理设施 编号污染治理设 施名称污染治理 设施工艺 如 供 明二、大气污染物排放(一) 排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标排气筒高度(m)经度纬度自动生成自动生成 / / （二）有组织排放许可限值表7大气污染物有组织排放一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂排放口总计
7、全厂排放口总计颗粒物S2NxVOCs注：1、主要排放口中除颗粒物、SO、NO以外的污染物只许可排放浓度限值，不许可排放量限值。2x2、“全厂排放口总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严（三）特殊情况下许可限值表8特殊情况下大气污染物有组织排放序号排放口 类型污染物 种类许可排放 时段许可排放浓度限值（mg/Nm3）许可日排放量 限值（kg/d）许可月排放量限值（t /m）冬季污染防治1颗粒物/2SO2X月X日至 次年X月X日/3主要 排放口NOx/4VOCs/5/6颗粒物/7SO2X月X日至 次年X月X日/8全厂 排放口NOx/9VOCs/10/其他特殊情况
8、1颗粒物/2SO2/3主要 排放口NOx/4VOCs/5/6颗粒物/7SO2/8全厂 排放口NOx/9VOCs/10/注：其他特殊情况指重污染预警、重大活动（会议）及中央及地方政府规定的情况。（四）无组织排放许可条件表9 大气污染物无组织排放序号产污环节污染物种类主要污染防治措施国家或地方污染物排放标准名称浓度限值（mg/m3）自动生成自动生成自动生成（五）企业大气排放总许可量（单位）表10企业大气排放总许可量序号环节SO2NOx颗粒物VOCs其他1有组织2无组织3全厂合计三、水污染物排放（一）水环境保护目标表11水环境保护目标信息表序号环境保护目标基本信息与排名称类型保护要求方位（二）排放口
9、表12废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段经度纬度名自动生成 / /自动生成自动生成 表13废水间接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放 时段经度纬度名称污染种自动生成 / / 自动生成自动生成 （三）排放许可限值表14废水污染物排放序号排放口编号污染物种类许可排放浓度限值（mg/L）许可年.第一年第二年主要排放口自动生成自动生成主要排放口合计CODCr氨氮一般排放口自动生成自动生成/设施或车间废水排放口自动生成自动生成/全厂排放口全厂排放口总计CODCr氨氮注：“全厂排放口总计”指的是，主要排放口合计数据、全厂总量控制指标数据两者取严。（四）特殊情况下许可限值表15特殊情况下废水污染物排放序号排污口编号许可排放时段许可排放浓度限值 （mg/L）许可排放量限值（kg/d）注：特殊情况指重污染预警及中央及地方政府规定的其他特殊情况。四、环境管理要求（一）自行监测表16自行监测及记录表序号污染源 类别排放口编号监测内容污染物名称监测设施自动监测 是否联网自动监测 安装位置自动监测设施是否 符合安装、运行、 维护等管理要求人一方废气自动生成自动生成自动人工无是否是否自动人工无是否是否废水自动生成自动生成自动人工无是否是否其他（二）环境管理台账记录表17环境管理台账记录表序号设施类别操作参数
