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1、第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（一）一、质量管理组织评审标准评审要点3.1.1院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。3.1.1.1院长是本院质量管理第一责任人。【C】1.院长负责确定本院质量管理团队（主要包括院质量与安全管理委员会、各相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等）的职责，实行质量改进与患者安全管理问责制，有确保有效的沟通机制。2.院长负责确定与实施全院质量管理和持续改进总体方案，以及监控指标。（见3.2.1）3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全
2、院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。【B】符合“C”，并院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度重点工作，并传递到全体职工。【A】符合“B”，并院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。3.1.1.2院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。【C】1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（根据需要设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。2.委员会至
3、少每半年召开一次工作会议，有记录。【B】符合“C”，并各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。3.1.2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。3.1.2.1医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协
4、调机制。【C】1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理职能，工作有记录。3.定期分析医疗保健质量评价工作的结果。【B】符合“C”，并1.职能部门对重点部门、关键环节、重点时段的质量安全管理工作进行季度检查与年度评价，有记录（见3.2.1）。2.有多部门质量管理协调机制。【A】符合“B”，并职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。3.1.3科主
5、任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。3.1.3.1科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。2.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。【B】符合“C”，并1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：(1)医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；(2)手术科室应将“非计划
6、再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；(4)特定（单）病种质量监控指标。2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。【A】符合“B”，并各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。二、质量管理与持续改进评审标准评审要点3.2.1有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖结构质量、过程质量、结果质量的关键监控指标及考核办法。有医疗保健质量关键环节、重点部
7、门、重点时段管理标准与监控措施。3.2.1.1有全院医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖结构质量、过程质量和结果质量的关键监控指标及其考核办法。【C】院长负责确定全院医疗保健质量管理和持续改进总体方案，除有宗旨、目标、方针外，监控项目至少应包括，但不限于：(1)合理使用抗菌药物和其他药品；(2)合理使用血液和血制品；(3)围手术期管理与手术分级管理；(4)各类手术与介入操作及并发症；(5)麻醉与镇痛管理；(6)医院感染管理；(7)住院病历管理；(8)急诊与ICU管理；(9)高危孕产妇管理；(10)高危儿管理；(11)医疗保健护理缺陷与不良事件管理；(12)服务对象、员工满意度管理。【B】符
8、合“C”，并确定全院实施患者安全监控指标的频率、范围和方法。【A】符合“B”，并对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。3.2.1.2有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段的管理标准与监控措施。【C】1.相关人员知晓本岗位的医疗保健质量关键环节管理标准与监控措施。(1)危急重症患者识别、急救与转诊管理；(2)高危孕产妇管理；(3)高危儿管理；(4)围手术期管理；(5)输血与药物管理；(6)有创诊疗操作管理；(7)本院设定的其他医疗保健质量关键环节管理等。2.重点部门人员知晓本部门的管理标准与监控措施，至少包括，但不限于：(1)急诊室；(2)手术室；(3)产房/产科
9、；(4)腔镜室；(5)重症监护病房（室）；(6)新生儿室/病房；(7)本院设定的其他重点部门等；3.相关人员知晓本部门的重点时段管理标准，至少包括，但不限于：(1)周六、日，节假日；(2)中午、夜间单独值班时；(3)上下班交接班时；(4)就诊者急剧增加时。【B】符合“C”，并医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。3.2.2根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。3.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医
10、疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。【C】根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新。【B】符合“C”，并统一管理各类质量与安全管理规章、制度、规范、标准/指南等文件的制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等流程。【A】符合“B”，并依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。3.2.2.2有医疗保健技术操作规程及诊疗指南。【C】1.有医疗保健各专业技术操作规程和诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关
11、规范和指南开展医疗保健工作。【B】符合“C”，并相关职能部门对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善（近三年）。3.2.3强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。3.2.3.1强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指
12、定部门或专职人员负责实施。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。3.2.4建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。3.2.4.1有医疗保健风险管理方案。【C】1.有医疗保健风险管理方案，包括医疗保健风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制订相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.发生医疗保健不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报，有记录。4.根据情况对员工进行
13、医疗保健风险事件的预警通告。【B】符合“C”，并相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并建立跨部门的协调与讨论机制。3.2.4.2开展全员防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【C】1.院长负责将年度监测流程，质量改进和患者安全活动的重点工作传递到全体职工。2.各职能部门有针对共性问题开展全院防范医疗保健风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例教育。3.各科室主任、护士长依专业特点开展防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例教育。【B】符合“C”，并对重点部门、关键环节的医务人员的培训率85%。【A
14、】符合“B”，并院、科级领导接受质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。3.2.5建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。3.2.5.1建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.院长负责确定院内医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，具体项目范围见第六章。2.院长负责确定主要监测数据，包括结构质量、过程质量和结果质量，确定每一项监测数据的范围、方法和频率。3.院长指定部门负责收集和分析相关信息，信息数据集中归口
15、管理，方便管理人员调阅使用。4.院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。【B】符合“C”，并1.对监测数据、安全（不良）事件、差错、事故等信息开展根本原因分析，并利用分析结果评价改进效果。2.将内部监测数据验证，纳入科室/部门负责人岗位职责中，对数据质量承担责任。3.院长对向外公布的数据质量和结果的可靠性承担责任。【A】符合“B”，并对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。三、医疗保健技术管理评审标准评审要点3.3.1提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。3.3.1.1依据法律法规开展医疗保健技术服务，与功能任务相适应。【C】1.医疗保健技术服务项目符合医疗机构执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗保健技术管理工作，实行分级分类管
