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1、跌倒风险护理指引一、概述跌倒是指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。据有 关文献报道，住院患者发生跌倒占医院不良事件的38%，跌倒不仅威胁患者的健康和安全， 增加经济负担，还可能给医院带来负面影响。跌倒是老年人常见健康问题之一，据报道，65 岁以上老年人中，每年约1/3 的人有 1次以上的跌倒史，95%髋关节骨折的患者都是因跌倒 引起。所以预防住院患者发生跌倒越来越受到医护人员的重视，对住院患者做好跌倒风险评 估，启动防跌倒干预措施。二、护理目标1、护士掌握跌倒风险评估的相关程序、方法、预防患者跌倒。2、降低跌倒发生率，保证患者的健康与安全。3、当病区出现患者跌倒危
2、险时，护士应急处理措施正确。三、跌倒风险评估患者入院24小时内，责任护士采用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评 分三24分即对患者实施防跌倒干预措施。评估项目：患者曾经跌倒25 分；超过一个医学诊断15 分；使用助行器具：如拐杖/手 杖 15 分，四脚叉15 分，依扶家具30 分；静脉输液20 分；步态软弱及不稳定10 分，步态 失调及不平衡 20 分；精神状态：忘记自己的限制15 分。(1) 评估时机：患者入院时评估：得分224分至少每天评估一次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其它科室时；跌倒后评估。(2) 评分说明：得分24分为轻度危险； 25
3、44分为中度危险；45分为高度危险。四、防跌倒常规护理措施1、床头悬挂“防跌倒/防坠床警示标识。2、向患者/家属/陪护介绍并使环境及安全设施。3、指导患者/家属/陪护正确使用呼叫铃，并将呼叫铃置于床头，告知其寻求协助的方法。4、患者日常所需物品放置于伸手可及之处。5、对年龄较大、活动能力较差的患者，应加用床栏、加强巡视，协助入厕、穿衣等生活护 理，活动时护士应在旁边指导、协助，以防意外。6、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项，以引起他们的重视，自觉配合。7、留陪护一人，夜间将陪人床紧靠患者床边放置。8、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动。9、指导患者应坐着穿脱衣裤、鞋袜，下
4、床前，确认已穿好合身衣物，勿穿滑底鞋。10、指导患者改变体位应遵守“三部曲“：即平躺30 秒，坐起30秒，站立30 秒，避免突 然改变体位，尤其是夜间，防范体位性低血压。11、确保病室内、浴室内和洗手间灯光明亮及地板干燥，并有稳实的扶手方便进出。12、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。13 走廊通道通畅，无障碍物：有不可避免治疗设施时，应及时提示患者注意障碍物及地面 情况。14、患者的助行器摆在易于取用之处。15、步态不稳、视力、听力差的患者外出检查必须有家属及陪护人员护送；使用平车时，应 加安全带及护栏；坐轮椅时系上安全带。16、评估患者用药的效果、副作用，告知患者用药的注意事项。17、烦躁
5、患者必要时经家属同意使用约束带，并与患者家属签署同意书。18、加强护患沟通，及时满足患者需求，加强床上生活护理，指导患者床上二便护理。19、加强患者功能锻炼，促进肢体康复，训练患者自理能力，加强防范意识，提高患者生活 质量。五、患者及陪人防跌倒指引1、衣着：避免穿过长或过大的衣裤。2、鞋子：穿防滑，大小合适的鞋子，不要穿拖鞋及赤脚走路。3、物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。4、当发现地面有水渍时，请告诉工作人员擦干，避免在水渍处行走。5、走动时可尽量使用拐杖或其它辅助性设施与设备。6、起床时也要“三部曲”：先在床上坐5 分钟，再把双脚下垂坐5 分钟，然后站立5 分钟后 才开始走动。7、服用安眠
6、药、降压药感觉头晕等不适时，应卧床休息，避免活动。8、如厕后要扶着扶手站起来，站立动作要缓慢，站立5 分钟后再开始走动。9、洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在浴缸上，出浴缸 时要扶着扶手，洗浴后不要在浴缸边缘穿衣物，以防滑倒。病情不允许洗浴时，应改为擦浴。10、当患者需要任何协助而无家属在旁，请立即以红灯通知护理人员。11、当患者有躁动不安、意识不清时，陪人请立即以红灯通知护理人员。12、使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。六、评价标准1、患者住院期间自觉舒适、安全。2、患者住院期间无跌倒事件发生3、护士能有预见性的处理相关危险因素。七、附件：1、防跌倒护理流程2、跌倒危害应急处理流程防跌倒护理流程跌倒危害应急处理流程
