《病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反 映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记 录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医 疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要 的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于 受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规 范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料 总结如下，供同行们参考。1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生 病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作
2、的内涵，是临床 教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记 录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写 等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。2护理记录书写的内容2.1入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问 病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收 集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情 况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时 间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体： 如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤 黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（
3、4）生活习惯：如饮食、睡 眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外 诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事 求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。2.2护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记 录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem （问题）， I-intervention （措施），O-oute （结果）。此护理单把护理计 划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写 过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护 理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据
4、医嘱 和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录 雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地 记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及 患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护 理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验 室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内 容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情 况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后 患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医 生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医
5、嘱，护士要 记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日， 应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手 术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时 记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线 否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一 份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导 包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注 意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不
6、能 千篇一律或模式化。4书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起 一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包 括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓 急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理 状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完 另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录 雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段， 而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变 化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理 查房，护理
7、病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记 录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期 的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单 有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 （6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验 的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7） 危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一 级护理每天记录，二级护理23天记录，三级护理35天记录。5护理记录存在的问题及对策5.1问题5.1.1护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历 的一部分，但护理记录为阶段性护理记
8、录，总结性少。而目前护理 记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、 某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动 态过程。5.1.2护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护 理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容， 造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及 观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理 行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺 利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护 士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、 生命体征及注意事项等记录常出现
9、不完整现象。5.1.3护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性 护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的 病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出 现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的 某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只 口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说 明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。5.1.4护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的 现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所 以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的
10、 连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次 出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有 时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记 录，没有按照具体的情况连续记录。5.1.5护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护 理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护 和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不 到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是 只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本 上一致，体现不出病种差异和个体差异。5.2对策5.2.1增强护理人员法律意识，提高护理质量
11、xx年9月1日 起施行医疗事故处理条例等法规实施后，对护理记录的内容及 书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓 励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护 理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分 析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理 记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观 念。5.2.2规范管理，切实做好护理记录相对固定管床护士，使 每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常 护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。5.2.3合理安排班次保证管床护士与自己所管患者连续接 触，以全
12、面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。5.2.4根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位患者的 护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施 护、因需施护的护理记录。5.2.5加强业务学习，提高护士自身素质长期以来，护理队 伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识 面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求， 所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基 础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患 者提供高质量的护理。5.2.6加强护理记录书写的质控质控人员要不定期检查，以 保证护理记录的书写质量。总之，护理记录
13、是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质 量及护理工作的价值，必须认真记录。1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧 密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化 验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的 操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化 等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都 要在有关记录上签名，以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操 作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情 况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记 录，如巡视病房、重要的教育内容及告
14、知性的护理措施。8、临时给 药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生 未给予处理意见，嘱“观察观察同样也是医嘱，护士要记录医生的 全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括 患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作 的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、 上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在 另一查房本。给你个模板我是骨科的护士我们的护理记录是这样写的患者 男 36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清 楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤 温暖，感觉运动
15、存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相 关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理 交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行 表格式护理病历书写。2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注 册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/ 学生姓名。3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、
16、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名， 字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医 师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准 确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号 正确。4. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5. 护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者 病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施 情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7. 护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹 工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8. 为使护
