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1、二、问卷样本城市名称_ 发放日期_ 问卷编号_ 全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（小学生卷）亲爱的同学：为了解全国小学生朋友的学习生活情况，请你配合完成以下调查问卷。问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！答卷注意事项：1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效；2、请在你选择的答案序号上打“”，或按要求填写答案；3、字迹要清晰，认得出来。你所在年级是_，年龄是_，性别是_。1.（-13-）你觉得学校的思想品德课上得好吗？很好 比较好 不太好 不好2.（-14-）你参加学校、社区开展的公益活
2、动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）经常参加 偶尔参加 从不参加 学校、社区没开展过公益活动3.（-15-）你每天在学校锻炼身体的时间是否1小时？是 否4（-15-）学校每年组织你们进行体检吗？是 否5（-15-）你每天睡觉一般有多少小时？ 等于或多于10小时 等于或多于9小时，但少于10小时 等于或多于8小时，但少于9小时 少于8小时6.（-16-）你每天放学回家做作业一般需要多少时间？1小时或1小时以内 多于1小时，少于3小时 等于或多于3小时，但少于5小时 5小时或5小时以上7.（-16-）你学校在节假日、双休日给学生上课吗？ 是 否 8.（-16-）你学校在节假日、双休日组织
3、学生上课要交钱吗？是 否 9.（-16-）你学校要求学生统一购买教辅材料吗？是 否10.（-16-）你们班的音乐、体育、美术等课程能否按时上课？能 不能11.（-18-）你觉得你们学校教师好不好？ 很好 比较好 不太好 不好12.（-19-）你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？是 否 13（-21-）当地震发生时，你正在8楼的教室里上课，下面哪一种自救行为是正确的： 打开窗户跳楼 跑到阳台上去 赶紧坐电梯下楼 躲到课桌下，待初震结束后迅速撤离14（-25-）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：从不过问 偶尔问起 经常关心和询问15. （-26）请在下列符合父母情况的方框中打“”。内容符合
4、比较符合不太符合不符合父母在我面前能够做个好榜样。父母能够尊重我的小秘密。父母认识并了解我的朋友。16. （-41-）你对参观过的爱国主义教育基地和公益性文化设施（如博物馆、纪念馆、展览馆、美术馆、文化馆、名人故居等）所提供的展览、讲解等服务满意吗？满意 基本满意 不满意 从来没去过17. （-43-）校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面向少年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？ 满意 基本满意 不满意 本地没有校外活动场所18（-55-）为给少年儿童营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子
5、游戏厅等。你对学校目前的周边秩序是否满意？满意 比较满意 不太满意 不满意19.（-63-）我国国旗上的红色代表什么？ 中国共产党 中国人民 团结 革命20.（-63-）中华人民共和国国徽呈圆形，中心部分是五星照耀下的_。人民大会堂 天安门城楼 万里长城 故宫21.（-63-）我国的国歌歌名是什么？ 黄河大合唱 义勇军进行曲 中国人民解放军进行曲 爱我中华22.（-63-）我国一共有_个民族。 48 52 56 64 23.（-63-）我国第二大岛是_。 海南岛 台湾岛 崇明岛 钓鱼岛24（-63-）今年是中国共产党成立_周年。70 80 90 10025. 请在下列符合你情况的方框中打“”。
6、 内容符合比较符合不太符合不符合（-63-）作为一个中国人我感到自豪。(-64-)我对未来的前途充满希望。(-65-)即使老师不在，我也不会作弊。(-66-)面对失败，我能保持冷静不泄气。(-66-)当我下定决心做一件事情，基本上能坚持到底。(-66-) 当犯错误的时候，我通常会感到惭愧，并能承认错误。26.（-63-）下列三个选项中，哪一项中的所有人名和括号中的称谓全都符合？ 杜 甫（革命烈士） 钱学森（科学家） 袁隆平（文学家）刘胡兰（革命烈士） 李 白（科学家） 袁隆平（文学家）方志敏（革命烈士） 钱学森（科学家） 曹雪芹（文学家）27.（-64-）你对国家强盛、民族复兴有信心吗？ 充满
7、信心 比较有信心 不太有信心 没有信心28.（-64-）你对你的家庭生活越来越好有信心吗？ 充满信心 比较有信心 不太有信心 没有信心 29.（-65-）你的同班同学里有多少人会在节假日帮助父母做家务？很多 较多 较少 基本没有30.（-65-）小明是你学习上的竞争对手，最近却因病在家休养了一段时间，学校课程落下不少，老师让你利用业余时间给他补补课，你的态度是？非常积极 比较积极 不太积极 不积极31.（-65-）学校组织同学们星期天去农场开展义务劳动，你的态度是?非常积极 比较积极 不太积极 不积极 32.（-65-）针对以下现象，请在符合你态度的方框中打“”。 明确反对不太认可 无所谓赞同
8、有人将我国出土的文物贩卖到国外。有同学用小刀在课桌椅上乱刻乱划。全国道德模范赵广军十几年如一日，无私帮助那些生活中遭遇不幸的人们。造纸厂将没有处理过的污水直接排放到河里。33.（-66-）在学校课间的时候，有同学为了小事和你发生了冲突，你会怎么办？愤怒甚至动手 和他大声争吵 控制自己的情绪冷静处理 找机会报复34.（-71）请在下列符合你情况的方框中打“”。内容符合比较符合不太符合不符合我们的课外生活越来越丰富。我们喜欢看的图书、电视、演出挺多的。老师、家长经常跟我们讲做人、做事的道理。35. （-72）当你一个人在上学或回家的路上时，你害怕吗？害怕 不害怕问卷回答完毕，谢谢城市名称_ 发放日
9、期_ 问卷编号_ 全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（初中生卷）亲爱的同学：为了解中学生的思想道德状况，更好地开展思想道德教育，请你配合完成以下调查问卷。问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！答卷注意事项：1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效；2、请在你选择的答案序号上打“”，或按要求填写答案；3、字迹要清晰，认得出来。你所在年级是_，年龄是_，性别是_。1.（-13-）你对所在学校思想政治课的教学情况满意吗？满意 比较满意 不太满意 不满意2.（-14-）你参与学校、社区开展的公益活
10、动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）经常参与 偶尔参与 从不参加 学校、社区没开展过公益活动3.（-15-）你每天在学校锻炼身体的时间是否1小时？是 否4（-15-）学校每年组织你们进行体检吗？是 否5.（-15-）你每天的睡眠时间是多少？ 等于或多于10小时 等于或多于9小时，但少于10小时 等于或多于8小时，但少于9小时 少于8小时6.（-16-）你学校占用节假日、双休日给学生上课吗？ 是 否 7.（-16-）你学校存在有偿上课、补课现象吗？是 否 8.（-16-）你学校强制学生统一购买教辅材料吗？是 否9.（-16-）你们班的音乐、体育、美术等课程能否保证课时？能 偶尔被占用
11、经常被占用 根本就没开10.（-18-）你对你们学校教师师德的总体评价是：满意 比较满意 不太满意 不满意11.（-19-）你们班的团干部（或班干部）是否通过民主选举产生？是 否 12（-21）当高层楼房发生火灾后，以下哪种做法是不正确的？乘电梯下楼 用湿毛巾堵住口鼻 从楼梯跑下楼13（-25）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：经常关心和询问 偶尔问起 从不过问14. （-26）请在下列符合父母情况的方框中打“”。内容符合比较符合不太符合不符合父母在我面前以身作则。父母能够尊重我的隐私。父母了解我的交友状况并给予指导。15. （-41-）你对参观过的爱国主义教育基地和公益性文化设施（如博物馆、纪念馆、展览馆、
