53个经典病例分析及答案

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1、1.高血压性心脏病病例分析病例摘要男性,6岁,渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显,不能平卧,尿少，颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mHg）未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟年,不饮酒。查体:T3.1， P2次/分，20次/分，Bp 60/96mmHg，神清合作,半卧位，口唇轻度发绀

2、,巩膜无黄染,颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率2次/分，心前区可闻/级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下.5c，有压痛,肝颈静脉反流征(+）,脾未及,移动浊音（-），肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规b129/L， WBC6.710/L,尿蛋白(+),比重1.016，镜检（)，BUN:7.0mol/L, Cr：113umo/L, 肝功能AL 56u/L, IL：9.umol. 分析一、诊断及诊断依据(8分）（一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病期（2级，极高危险组) 3.肺部感染 （二

3、）诊断依据 .高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全（夜间憋醒,不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率2高血压病期（2级，极高危险组) 二十余年血压高（10/10mmHg）；现在p60/10mHg;心功能级 .肺部感染：咳嗽,发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分） 1.冠心病2扩张性心肌病 .风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2:左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40,伴咳嗽、咳痰，痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节

4、痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差,大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T3.5， P00次/分,R20次分,Bp00mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音,心界不大，心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验：130g/L，WC.？109/L， 分叶7,嗜酸1,淋巴20%，plt210？19/L，尿常规(-）,便常规（-) 分析一、诊断及诊断依据（分）(一)诊断左侧肺炎(

5、肺炎球菌性可能性大) (二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(分） .其他类型肺炎：干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿3.肺癌 急性心肌梗死糖尿病型病例分析 病例摘要 男性，6岁,持续心前区痛小时。 小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压1100mmHg，未规律治疗,糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟1年，每日支左右,不饮酒。 查体：T7，P100

6、次/分,R24次分，Bp15090mH,半卧位,无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律00次/分,律齐,心尖部/级收缩期吹风样杂音，两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验:Hb134g/L， WBC9.109L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26，单核， p 2501/L， 尿蛋白微量，尿糖（+),尿酮体（-),镜检(-） 分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2高血压病期(1级,极高危险组） 3.糖尿病2型 (二）诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不

7、缓解,口服硝酸甘油无效.有急性左心衰表现：憋气、半卧位,口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病期（1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分）1心绞痛 2.高血压心脏病 .夹层动脉瘤 7:胃癌病例分析 病例摘要 男性，2岁,上腹部隐痛不适2月 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显,伴饱胀感，食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按胃炎进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+)，查血b/L，为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10支/天，其兄死于消化道肿瘤. 查体：一般状况尚可,浅表淋巴结未及

8、肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白,心肺未见异常，腹平坦,未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张，移动性浊音（-）,肠鸣音正常,直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2m大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 分析 一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断胃癌 （二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次（） 二、鉴别诊断（5分） 1.胃溃疡 2胃炎8：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要 男性，55岁,胸骨后压榨性痛，伴恶心、

9、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史,吸烟2余年，每天1包 查体:T368，P0次/分，R2次分,BP100/6mHg，急性痛苦病容,平卧位，无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张，心界不大,心率10次分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有4，肺清无罗音,腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：S5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 分析 一、诊断及诊断依据(8分） （一)诊断： 冠心病急性前壁心肌梗死 室

10、性期前收缩 心功能级 (二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史（危险因素) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S 二、鉴别诊断（5分）1. 夹层动脉瘤 2.心绞痛3. 急性心包炎 0：肺结核病倒分析 病例摘要 女性,5岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗，个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封个月,症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽,少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后

11、咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药,无药物过敏史。 查体:T374， 9次/分，R2次/分，P130/8Hg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分，律齐,无杂音，腹部平软,肝脾未触及，下肢不肿。化验:血b 11g/, B 45?09/L， N 53%,L47, plt0？09L， ER 5m/h，空腹血糖96ol/L,尿蛋白（),尿糖（+) 分析 一、诊断及诊断依据（分) （一)诊断 1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?) 2.糖

12、尿病2型 (二）诊断依据.5年结核病史，治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血，血沉快 2查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖（+) 二、鉴别诊断(5分)1支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌 11:不稳定性心绞痛（初发劳力型) 高血压病3级病例分析 病例摘要 男性,0岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常，睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压10-80/90-0mHg，无冠心病史,无药物过敏史,

13、吸烟十几年，包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84次/分，R8次分,Bp8/10mmH，一般情况好，无皮疹,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大,心率84次/分,律齐，无杂音,肺叩清,无罗音，腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 分析 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 .冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大窦性心律 心功能级 2.高血压病期（级,极高危险组)（二）诊断依据 冠心病：典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病期（3级,极高危险组)血压达到级，高血压标准

14、（收缩压80mmg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 14:胃溃疡，合并出血病例分析病例摘要 男性，7岁,间断上腹痛1余年，加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续23小时,可自行缓解。2周来加重,纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700,并呕吐咖啡样液次,约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体：T3.7，108次/分，R2次/分，Bp9070mmg,神清,面色稍苍白，四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常