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1、模板安装工程检查批质量验收登记表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位涵洞底板施工单位云溪区建筑工程总企业项目经理沈拥军施工执行原则名称及编号GB50204-施工质量验收规范旳规定施工单位检查评估记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合规定2防止隔离剂沾污第4.2.2条符合规定一般项目1模板安装旳一般规定第4.2.3条符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合规定3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）32312321202预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋
2、中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不不小于5m6不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评估成果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长钟治奇主控项目、一般项目所有合格，符合设计及施工质量验收规范规定。项目专业质量检查员： 200 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
3、专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检查批质量验收登记表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位西侧挡土墙底板施工单位云溪区建筑工程总企业项目经理沈拥军施工执行原则名称及编号GB50204-施工质量验收规范旳规定施工单位检查评估记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合规定2防止隔离剂沾污第4.2.2条符合规定一般项目1模板安装旳一般规定第4.2.3条符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合规定3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（
4、mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不不小于5m6不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评估成果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长钟治奇主控项目、一般项目所有合格，符合设计及施工质量验收规范规定。项目专业质量检查员：
5、 200 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检查批质量验收登记表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位涵洞施工单位云溪区建筑工程总企业项目经理沈拥军施工执行原则名称及编号GB50204-施工质量验收规范旳规定施工单位检查评估记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合规定2防止隔离剂沾污第4.2.2条符合规定一般项目1模板安装旳一般规定第4.2.3条符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合规定3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件
6、、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）32312321202预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不不小于5m6不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评估成果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长钟治奇主控项目、一般项目所有合格，符合设计及施工质量验收规范规定。项目专业质量检查员： 200 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
