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1、十二指肠恶性肿瘤临床路径（2017年版）一、十二指肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠恶性肿瘤（ICD-10 : C17.001） 行胰十二指肠切除术（ICD-9-CM-3 : 52.7 002）（二）诊断依据。 根据黄家驷外科学（人民卫生出版社，第 7版）1. 病史:上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等；2. 体征:上腹局限性压痛，上腹触及包块；3辅助检查：便潜血阳性；腹部CT或MRI ;十二指肠镜下活检明确诊断。（三）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合十二指肠恶性肿瘤（ICD-10:C17.001）；2. 无远处转移且局部可切除；3. 当患者同时具有其他疾病诊断，
2、但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（四）标准住院日：9-18 天。（五）住院期间的检查项目。术前准备2-6天1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；肿瘤标记物 （CEA、CA199 等）；（3）十二指肠镜（可门诊完成）、腹部超声、腹盆增 强CT或MRI （可门诊完成）；（4）心电图、胸片或胸部 CT。（5）病理学活组织检查与诊断。2. 根据患者病情进行的检查项目：（1）肺功能测定、超声心动图、动脉血气分析等。（ 2 ）根据患者病情必要时行上消
3、化道造影等鉴别诊 断。（六）治疗方案的选择。 根据黄家驷外科学（人民卫生出版社，第 7版）1. 十二指肠恶性肿瘤无远处转移且局部可切除；2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3. 征得患者同意；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌 药物临床应用 指 导原 则 （ 卫 医发 2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择，预防性用药时间为 1天。（八）手术日：入院第 3-7 天（检查齐全可提前）。1. 麻醉方式：气管插管全麻。2. 手术方式：胰十二指肠切除术，吻合方式不作统一要 求。3. 手术内置物：可能使用吻合器和闭合器（肠道重建 用）；胃管、腹腔引流管；根据术中情况
4、决定是否放置空 肠营养管或空肠造瘘管。4. 术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。5. 输血：视术中情况定。6. 病理：必要时需要术中快速冰冻病理检查。 （九）术后恢复：6-11 天。1. 必须复查的检查项目： （1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）出院 1 个月后门诊复诊。2. 术后用药： 静脉补液或肠外营养；抑酸药物；抑制胰酶药物；肠 内营养液；减少术后并发症和加强术后快速康复的治疗 （化痰、止痛等治疗）3. 术后饮食指导。（十）出院标准。1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食，无需肠外 营养支持，满足日常能量和营养素供给。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积 液（或门
5、诊可处理的少量积液）。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。2.若术中发现远处转移或局部不可切除，则转入相应临 床路径。3. 有并发症（穿孔、梗阻、出血等）的十二指肠恶性肿 瘤患者，则转入相应临床路径。4. 术后出现胃排空障碍、胰瘘等显著延长住院日期的并 发症时，则退出本临床路径。二、十二指肠肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠恶性肿瘤（ICD-10： C17.001）行胰十二指肠切除术（ICD-9-CM-3： 52.7 002）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日
6、期：年_月_日标准住院日：9-18天时间住院第1天住院第2-6天 （术前准备日）住院第3-7天 （手术日）诊 疗 工 作询问病史，体格检 查，完善病历开检查、化验单上级医生查房与手术 前评估上级医生查房，根据检查结 果确定有手术指征，确定手 术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况，完善术前检 查请相应科室会诊完成病历书写向患者及家属交待围手术期 注意事项、签署各种医疗文 书手术完成手术记录、麻醉记录和 术后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及豕属父代病情及术 后注意事项确定有尢麻醉、手术并发症重 点 医 嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理饮食：按病情针对基础疾病的用药 临时医嘱：血常
7、规、尿常规、大 便常规+潜血肝肾功能、电解质、 凝血功能、血型、感 染性疾病筛查、肿瘤 标记物十二指肠镜、腹部超 声、腹盆增强CT、病 理检查或会诊心电图，胸片或胸部 CT肺功能测定和超声心 动图、上消化道造影 （必要时）长期医嘱：同前至术前全停临时医嘱：既往基础用药临时下达拟明日在全麻下行胰十二指 肠切除术今日流食，术前禁食水常规皮肤准备备血（必要时）术中带预防性抗菌药物术中带胃管和尿管长期医嘱：普通外科术后常规护理 一级护理心电、血氧监护禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、记量腹腔引流记量、尿管接袋记 量静脉予以抑酸、抑酶药物临时医嘱：心电监护、吸氧补液镇痛药物（必要时）静脉予以抑
8、酸、抑酶药物必要时开具次日化验检查其他特殊医嘱护理工作变异饮食、心理指导术前指导术前准备：备皮、肠道准备 等告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备无有，原因:1.2.环境介绍、护理评估制定护理计划静脉取血（明晨取 血）指导病人到相关科室进行检查饮食、心理、生活指导口服药指导无有，原因：1.2.保留胃管、尿管术后密切观察患者情况 术后心理、生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用 留置管道护理及指导 记录24小时出入量无有，原因:1.2.护士 签名 医师 签名时间诊 疗 工 作上级医师查房上级医师查房上级医师查房注意观察生命体征注意观察生命体征注意观察生命体征观察胃管、腹腔引流量及注意胃管、腹腔
9、引流量及注意病情变化性状性状注意胃管、腹腔引流量及观察肠功能恢复情况观察胃液量和肠功能恢复性状观察切口情况情况观察胃液量和肠功能恢复评估辅助检查结果观察切口情况情况，决定是否拔除胃管完成常规病历书写完成常规病历书写观察切口情况完成常规病历书写住院第4-8天（术后第1 日）住院第5-9天（术后第2日）住院第6-10天（术后第3日）长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:普通外科术后常规护理 一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃 管护理记量腹腔引流记量及护理 尿管接袋记量心电监护、吸氧 补液静脉予以抑酸药物 抑制胰腺外分泌药物 临时医嘱：呼吸道管理，雾化，祛痰镇痛药物（必要时）普通外科术后
10、常规护理一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管记量腹腔引流记量 尿管接袋记量（视情况早期拔除）心电监护、吸氧（视情况 适时停医嘱）补液静脉予以抑酸药物 抑制胰腺外分泌药物 临时医嘱:普通外科术后常规护理 一二级护理 禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃 管记量（视情况早期拔 除）拔尿管者，停尿管接袋记 量腹腔引流记量补液（若开始进流食或启 动肠内营养，可减少补液 量）静脉予以抑酸药物抑制胰腺外分泌药物视情况早期拔除尿管若放置空肠营养管，可开 始启动肠内营养呼吸道管理，雾化，祛痰临时医嘱：切口换药复查血常规、肝肾功能、 电解质；引流液淀粉酶拔除胃管（酌情）逐步增加肠内
11、营养量护理 工作体位：协助改变体位、取 斜坡卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理拍背咳痰体位：协助改变体位、取 斜坡卧位或半坐卧位；鼓 励早期下地活动密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理拍背咳痰协助下地活动密切观察患者病情变化，静脉取血心理支持、饮食指导、协 助生活护理按医嘱拔除胃管、镇痛泵 管营养支持护理拍背咳痰变异无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7-12天 （术后第4-5日）
12、住院第9-13天（术后第6日）住院第10-18天 （术后第7-11日，出院日）诊 疗 工 作上级医师查房，确 定有尢手术并发症 和手术切口感染完成病历书写逐步恢复到半流质 饮食、减少补液根据引流情况及引 流淀粉酶明确是否 退管或拔除引流管注意观察体温等上级医师查房，确定有 无手术并发症和手术切 口感染，考虑是否近日 准备出院完成日常病程纪录逐步恢复到半流质饮 食，停止补液根据情况决定是否需要 复查血常规、肝肾功 能、电解质等上级医师查房，进行手术及伤 口评估，确定有尢手术并发症 和切口愈合不良情况，明确是 否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注 意事项，预约复诊日期及拆线 日期；
13、或住院期间拆线完成出院记录、病案首页、出 院证明书将“出院小结”的副本交给患者 或其家属重 点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后常规 护理二级护理流食或半流食酌情少量补液停24小时记出入量 医嘱拔胃管者，停胃肠 减压、胃管记量停抑酸、抑酶药物临时医嘱：逐渐减少肠外营 养，直至完全停止长期医嘱：普通外科术后常规护理二级护理半流食拔引流管者，停引流记量临时医嘱：复查血常规、电解质、肝肾功能伤口换药临时医嘱：根据病人全身状况决定检查项 目拆线、换药出院带药护理 工作观察患者病情变化心理支持、饮食指 导、协助生活护理营养支持护理书写一般护理记录拍背咳痰指导半流质饮食观察患者生命体征、伤 口敷料、腹部体征协助生活护理静脉取血按二级护理常规护理指导对疾病的认识及日常保健指导按时服药指导作息、饮食及活动指导复诊时间指导办理出院手续、结账等事 项进行出院宣教变异无有，原因：1.2.无有
