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1、沟槽开挖报验申请表工程名称：致： （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请 表，请予以审查和验收。附件： 1 、沟槽（ 基坑）土方开挖检验批质量检验记录份2 、工程基准线定位放样复核记录份3 、水准测量成果表份4 、隐蔽验收记录份承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见 ：同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日期沟槽（基坑 ） 土方开挖检验批质量检验记录表 工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期检查项目序 号检查内容检验依据 / 允许偏差 （规定值或偏差值）检查数
2、量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应测 点数格数 合点合格率（%）主 控 项 目1原状地基土 观察、 检查原状地土不得扰动、 受水浸泡或受冻全数2地基承载力满足设计要求全数3压实度、厚度 检查压实度、 厚度满足设计 要求全数一般项目1槽底高程（ mm）土方20两井之间石方20、-2002槽底中线 每侧宽度不小于规定两井之间3沟槽边坡不陡于规定两井之间平均合 格 率 （%）施工单位检查评定结论项目专业质量检查员： （ 签字 ） 年 月 日监 理 （ 建设 ） 单 位 意 见监理工程师：（签字）（ 或建设单位项目专业技术负责人 ）: （签字） 年 月 日注： 1、本
3、表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2 ），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收规范及图号放 样 记 录 图 示 及 说 明复核记录及意见签证：复核人：施工单位 检查意见测量员签名：监理单位 验收结论监理工程师签名：年月日年月日水准测量成果表工程名称： 单位工
4、程：工序名称桩号部位图纸依据观测日期依据点及高程允许偏差 20mm仪器天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差施测说明实测高程为： 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论监理工程师：隐蔽工程验收记录工程名称编号隐检项目隐检日期隐检部位隐 检 内 容 及 检 查 情 况验 收 意 见符合要求 不符合要求处 理 情 况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表
5、工程名称：致： （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。附件： 1 、管道基础检验批质量检验记录份2 、水准测量成果表份3 、隐蔽验收记录份承包单位（章） 项目经理 日期审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构总/专业监理工程师日期表 开槽施工 管道基础检验批质量检验记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期检查 项目序 号检查内容检验依据 / 允许偏差（规定 值或偏差值） （ mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范围点数12345678
6、910应测 点数合格 点数合格率（%）保 证 项 目1地基承载力现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或 （复合） 承载力检验报 告2混凝土强度标准养护及同条件养护 应符合设计要求每工作班 每 100m3各1组3砂石基础压实度符合设计要求或规范规定1垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个每 10m 测1 点，且不 少于 3 点高压力管道30般 项 目程无压管道0，-15验收批厚度不小于设计要求2混凝 土基 础、 管座平 基中线每侧宽度+10，0每个 验收批每 10m 测1 点，且不 少于 3 点高程0，-15厚度不小于设计要求管 座肩宽+10，-5肩高203土（砂 及砂 砾） 基础高 程压力管
7、道30每个 验收批每 10m 测1 点，且不 少于 3 点无压管道0，-15平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求平 均 合 格 率 （%）施工单位检查评定结论项目专业质量检 查 员：（签字）年 月 日监 理 （ 建设 ） 单 位 意 见监理工程师： （签字）（ 或建设单位项目专业技术负责人 ） ：（签字） 年 月 日水准测量成果表工程名称： 单位工程：工序名称桩号部位图纸依据污水平面布置图观测日期依据点及高程允许偏差0， -15mm仪器自动安平水准仪天气砂基础测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差施测说明实测高程为： 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项
8、目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称编号隐检项目隐检日期隐检部位隐 检 内 容 及 检 查 情 况验 收 意 见符合要求 不符合要求处 理 情 况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。报验申请表工程名称：致： （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请 表，请予以审查和验收。1111份份1 份份份附件： 1 、管道铺设检验批质量检验记录2 、柔性管道接口检验批质量
9、检验记录3 、水准测量成果表4 、管道铺设隐蔽验收记录5 、接口连接隐蔽验收记录承包单位（章） 项目经理 日期审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构总/专业监理工程师日期柔性管道铺设检验批质量检验记录表 程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量验收部位项目技术负责人交方班组接方班组检查日期查目 检项序 号检查内容检验依据 / 允许偏差（规定值或 偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范围点数12345678910应测 点数合格 点数合格率（%）主 控 项 目1埋设深度管道埋设深度、 轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、 测量记录2管道外观刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况观察，查
