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1、三台县人民医院护理质量管理评价标准护理部二0一四年十二月备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示2、应得总分=总分未涉及项目分 实得总分=涉及项目得分总和 得分百分率=实得总分/应得总分100%3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数100%4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数100%5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数100%6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数100%7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人
2、数/住院患者总人次100%8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数100%9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%10、基础护理得分百分比90%为合格， 基础护理合格率=合格人数/检查总人数100% 11、特级护理得分百分比80%为合格， 特级护理合格率=合格人数/检查总人数100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100% 13、一级护理得分百分比80%为合格， 一级护理合格率=合格人数/检查总人数100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数100%
3、16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数100% 20、洗手依从性=落实项目数/项目总数100% 洗手正确率=落实项目数/项目总数100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人
4、员总数100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及急诊科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管 30、器械、物品消毒灭菌合格率=检查合格的物品件数/检查物品总数100% 31、消毒供应中心医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及消毒供应中心管理规范要求执行和日
5、常监管 32、血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及血液透析室建设与管理指南、血液透析室管理规范要求执行和日常监管 33、新生儿复苏器材完好率=复苏器材完好数量/复苏器材总数100% 34、产房医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及四川省助产技术服务机构基本条件要求执行和日常监管 35、新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数100% 36、新生儿室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及新生儿病室建设与管理指南要求执行和日常监管 37、儿科重症监护室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指南（试行）的要求执行和日常监管 3
6、8、内窥镜室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及内窥镜清洗消毒技术规范要求执行和日常监管 39、介入诊疗室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准的要求执行和日常监管 40、麻醉护理记录合格率=护理记录合格数/检查总数100% 41、麻醉复苏室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管 42、职业防护、职业暴露及传染病处置知晓率=知晓人员总数/抽查人员总数100% 43、传染病防治知识与技能考核合格率=考核合格人数/考核总人数100% 44、感染性疾病科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及国家对二级以上综合医院感染性疾病科建设要求执行和日常监管 45
7、、质量与安全培训率=接受培训护理人员数/康复护理人员总数100% 46、康复设备完好率=设备完好数/康复设备总数100% 47、康复医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管 48、肿瘤科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管 49、门诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管 50、急诊观察室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及急诊科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管 51、儿科门急诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管 三台县人民医院患者身份识别与沟通管理质量评价标准检查部门：
8、 检查日期： 受检科室： 床号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构5分有患者身份识别与腕带使用管理相关制度1NA有无名患者身份识别的方法和核对流程1NA有患者转科、转院的相关制度1NA有开具医嘱的相关制度及澄清流程1NA有危急值报告制度与流程1过程85分身份识别与查对患者使用“腕带”作为身份识别标识3新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识3手术患者使用“腕带”作为身份识别标识3急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识3意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识3语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识3输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识3为上述患者进行诊疗活动时必须核对
9、“腕带”信息3诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3操作前查对医嘱与患者信息是否一致3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3过程85分医嘱执行用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行3医嘱班班双人查对并签名1护士长每周参与医嘱大查对并签名1对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录3转科转诊患者转科
10、/转诊前进行病情及活动能力评估3对转科/转诊患者进行病情小结3患者转科/转诊专人护送1转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录3对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录3危急值管理有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误1接获危急值报告后及时报告经治或值班医生1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录3结果10分无医嘱执行缺陷5无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分100分应得总分： 实得总分：得分百分比：接受检查者签名： 检查时间： 检查者:三台县人民医院安全用药管理质量评价标准检查部
11、门： 检查日期： 受检科室： 床号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构5分有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度1NA有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求1NA有静脉药物配制操作规范1NA有输液反应应急预案1NA执行给药医嘱的护士资质符合要求1NA过程76分药品管理药品专人管理1备用药品定基数管理1对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3病房药品严格交接班，有交接记录1毒麻药品保险柜存放（1）双锁管理（3）专人管理药柜钥匙（1）5销毁双人签名3高危药品有高危药品目录（1）专柜存放（3）4二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）（3）有高危警示标识（1）4冰箱药品分区存放1冰箱内高危药品有警示标识（1）易混淆药品有警示标识（1）2过程76分药品管理冰箱药品药品有启用日期及过期日期（1）冰箱温度符合药品存放要求（1）1每日有温度监测记录1抢救药品有抢救药品目录及数量清单
