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1、处方点评管理制度第一章总则第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医 疗安全，根据药品管理法执业医师法医疗机构管理条例处方管 理办法等有关法律、法规、规章，制定本制度。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物 临床使用的合适性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互 作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改 进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的严重组成 部分，是提高临床药物治疗学水平的严重手段。医院开展处方点评工作，并在 实践工作中不断完善。第四条医院加
2、强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实 处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药 知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。第二章组织管理第五条医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学组和医疗质量管理 领导小组的领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。第六条医院在药事管理与药物治疗学组下建立由医院药学、临床医学、临 床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的“处方点评领导（专家）小组”和“处 方点评工作小组”，为处方点评工作提供专业技术咨询。“处方点评领导（专 家）小组”和“处方点评工作小组”，成员应由以下科室成员组成。一、处方点评领导（专家）小组成
3、员：组长：主管院长副组长：医务科主任、药剂科主任成员：各临床科室主任及专家、检验科主任二、处方点评工作小组成员：组长：药剂科主任副组长：药剂科副主任成员：药剂科具有药剂师以上技术职称的药师第七条药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的日常工作。药剂科处方点评小组应由科主任担任组长，科室专家和骨干任成员。第三章处方点评的实施第八条医院每月点评处方抽样率不少于总处方量的1%。，绝对数不少于100 张，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评 出院病历绝对数不应少于30份。第九条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并 按照处方点评工作表对门急诊处方进行
4、点评；病房（区）用药医嘱的点评 应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。第十条医院建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管 理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定 的药物或特定疾病的药物（国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养 制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者 和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。第十一条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有统统、确凿的 书面记录，并通报临床科室和当事人。第十二条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时 汇总登记上报医务科每月公示一次，同时按规定给
5、予相应处罚。第四章处方点评的结果第十三条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十四条不合理处方包括不规范处方、用药不合适处方及超常处方。第十 五条有下列情况之一的，判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三） 药师未对处方进行合适性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无 审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、
6、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；（八） 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名 未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急 诊处方超过五种药品的；（十二）无分外情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过 3 日用 量，慢性病、老年病或分外情况下需要合适延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等分外 管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐
7、、使”的顺序排列，或未按 要求标注药物调剂、煎煮等分外要求的。第十六条有下列情况之一的，判定为用药不合适处方：（一）适应症不合 适的；二）遴选的药品不合适的；（三）药品剂型或给药途径不合适的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不合适的；（六）联合用药不合适的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不合适情况的。第十七条有下列情况之一的，判定为超常处方：1. 无适应症用药；2. 无正当理由开具高价药的；3. 无正当理由超说明书用药的；4. 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。第五章点评结果的应用与持续改进第十八条医院药剂科
8、会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审 核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在 药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价， 提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学组和医疗质量管理领导小 组报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第十九条医院药事管理与药物治疗学组和医疗质量管理领导小组应当根据 药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管 理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理 用药水平，保证患者用药安全。第二十条医院将处方点评结果作为严重指标纳入医师
9、定期考核指标体系。第二十一条医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年 度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第六章监督管理第二十二条医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施； 对出现超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权3 个 月；限制处方权后，仍持续 2 次以上出现超常处方且无正当理由的，由医务部 取消其处方权；一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，认定为医师 定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成危机损害的，按照相关法律、法 规、规章给予相应处罚。第二十三条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合 理处方进行有用干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成危机损 害的，依法给予相应处罚。第二十四条医师因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处 理。
