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1、侧石、平石 报验申请表工程名称： 东至县沿河东路新建工程编号：致：安徽建苑工程监理有限责任公司我单位已完成了 工作， 现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、预检工程检查记录2、隐蔽工程检查验收记录3、高程测量表4、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期预检工程记录年月日工程名称东至县沿河东路新建工程施工单位安徽两淮建设有限责任公司检查项目侧石、平石预检部位预 检 内 容1、预制侧石、平石表面不得有蜂窝、露石、脱皮、裂缝等现象；2、预制侧、平石允许偏差应符合规范规定。检 查 意 见处 理 意 见复查人： 年 月 日参加人员签字
2、或盖章施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录年月日工程名称东至县沿河东路新建工程施工单位安徽两淮建设有限责任公司隐检项目侧石、平石隐检范围隐检 检查 内容情 及况1、预制侧石、平石表面不得有蜂窝、露石、脱皮、裂缝等现象；2、预制侧、平石允许偏差应符合规范规定。验 收 意 见处 理 意 见复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目 技术负责人质检员高程测量表共 页第 页测量范围或桩号： 东至县沿河东路新建工程测量点水准尺读数仪器高测量高程设计高程备注前视中视后视测量计算复核承包人自检意见 及签名年月日监理工程师检查意 见及签名年月日工序质量评定表单位工程名称：东至县沿河东路新建工程 工序名称：侧石、平石 桩号位置：主要工程数量序号检查项目质量情况评定意见1第1条侧石平石必须稳固，线直、弯顺、无折角、顶面平整无错牙，侧石勾缝应严密，平石不得阻水。2第2条侧石背后回填必须密实。序号量测项目允许偏差（mm）实测值或实测偏差值（ mm ）应检 点数合格 点数合格率（%）123456789101112131415161直顺度102相邻块高差33缝宽34侧石顶面 高程3交方 班组接方 班组监理 意见监理 签字平均合格率（ %）评定等级第 页共 页施工项目技术负责人：质检员：施工员：年 月 日
