养老首次护理记录单

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1、姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院日期时间: 职业: 民族/宗教: 婚姻状况:已婚 未婚 离异 丧偶教育程度:文盲 小学中学 中专 大专以上 资料来源: 老人 子女 朋友 其他日常照顾者:自我照顾 夫/妻 子女 亲戚 朋友 保姆 其他 入院护理级别: 入院方式:步行 扶行 轮椅 平车 其他: 过敏史:无 有(过敏源:食物, 药物: 其他: )不明确手术史:无 有 外伤史:无 有 吸烟史:无 有 传染病史:无 疾病史:有 无 高血压 糖尿病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 脑卒中 重性精神疾病结核病 肝炎 职业病 13其他 一、护理评估一般状况:体温 脉搏 次/分 呼吸

2、次/分 血压 / mmHg意识状态:清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情: 正常 淡漠 痛苦 面色: 正常 潮红 苍白 黄染 其他 呼之: 能应 不应; 对答: 切题 不切题腔黏膜:完整 溃疡 白斑 红肿 假牙:无 有(上牙/下牙。活动/固定; 四肢活动:自如 障碍: 饮食:普食 半流 全流 禁食 治疗饮食(低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白) 鼻饲 造瘘管 静脉营养饮食习惯: 禁忌 偏好 睡眠:正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂量 )使用辅助药物: ;醒后疲劳感:无 有排尿:正常 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 滴尿 少尿 无尿 尿

3、崩 其他: 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便:正常( 次/天)便秘(1次/ 天)腹泻 失禁 造瘘 大便变细 大便颜色:正常 血便 黑便 黏土色 其他: 生活能力:自理 协助 ( 进食 个人卫生 如厕 穿衣 完全依赖) 不能自理 皮肤粘膜:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 紫绀 淤瘢 皮疹 瘙痒 完整 破损 皮肤饱满度:正常 脱水 皮肤干燥 水肿(部位: 程度: 性质:凹陷性 非凹陷性;其他: ) 压疮/破损(部位 范围 cm 程度: )其他: 沟通方式:语言表达:(清楚 含糊 失语) 文字 手势 表达与理解: 良好 差 生活习惯:吸烟:无 有, 支/天;嗜酒:无 有, 两/天 其他: 药物依赖/

4、吸毒:无 有,名称: 感觉: 视力: 正常 低下(左右) 失明(左右) 其他 听力 : 正常 下降(左右) 失聪(左右) 其他 疼痛: 无 有(部位 性质 持续时间 间隔时间 )对疾病认识: 完全明白 一知半解 不知 情绪(老人自诉,外在表现): 入院顾虑: 无 有(经济方面 照顾方面 家庭方面 其他 )近期个人重大事件: 无 有 (离婚 丧偶 疾病 其他 家属态度: 关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用: 医保 自费 ( 能支付 有困难 )新农合护理重点1. 基础护理:2. 安全护理: 3.心里护理:4.疾病护理:5. 其他:护理交接班重点:提醒医生给予关注:提醒家属给予关爱: 记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:

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