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1、第二节窦性心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100次/分。心电图显示窦 性心律的P波在I、II、aVF导联直立，aVR倒置；PR间期0.120.20s。窦性 心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导 致的心律失常。根据心电图及临床表现分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦 性停搏、窦房传导阻滞以及病态窦房结综合征。一、窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次/分为窦性心动过速（sinus tachycardia） （图3-3-5）。窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活 动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、
2、心 肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动 过速。窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在100150次/分之间， 偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速 至原先水平。窦性心动过速的治疗应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰 竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时0受体拮抗剂或非二氢吡啶类 钙通道阻滞剂（如地尔硫革）可用于减慢心率。图3-3-5窦性心动过速II导联的P波正向，PR间期0.14s,心率125次/分二、窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓（sinus bradycardia）（图3-3-6）
3、。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡 眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性 黄疸以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、0受体拮抗剂、非二氢吡啶类的钙通道阻 滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过 缓。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足 症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易 发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。图3-3-6窦性心动过缓，窦性停搏，房室交界区性逸搏与心律监护导联连续记录，示窦性心动过缓，频率约43次/分，第3个与第4个P波之间长达9. 2s,其间无明确P波（第8
4、个QRS波群内可能埋藏窦性P波），出现房室交界区性逸搏心律，频率35次/分，第4个与第5个P波之间亦有长达3. 44s的间歇，其间可见一次房室交界区性逸搏三、窦性停搏窦性停搏或窦性静止（sinus pause or sinus arres t）是指窦房结不能产 生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与 QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系（图3-3-6）。 长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个 逸搏或逸搏性心律控制心室。过长时间的窦性停搏（3秒）且无逸搏发生时， 患者可出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发
5、生Adams-Stokes综合征， 甚至死亡。窦性停搏多见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管 意外等病变以及迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。此外，应用洋地黄类药 物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。治疗可参照病态窦房结综合征。四、窦房传导阻滞窦房传导阻滞（sinoatrial block，SAB）简称窦房阻滞，指窦房结冲动传 导至心房时发生延缓或阻滞。理论上SAB亦可分为三度。多见于神经张力增 高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒和高血钾等。由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立一度窦房传导阻滞 的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。二度窦房传导阻
6、滞分为两 型：莫氏（Mobitz）I型即文氏（Wenckebach）阻滞，表现为PP间期进行性缩 短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，此型窦房 传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏II型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律(图3-3-7，图3-3-8)。窦房传导 阻滞的病因及治疗参见病态窦房结综合征。AU&期一SSL* 亠 (rq 9 I XF* S nHa V % v t - 1 一 t v- i - itirr f f fV s* - : SSFin弗ESH 泓 S:;H: :臓* A -H- - -* *Fa-2 n 9 - F
7、 Kt. m”n*-Iwx图3-3-7二度I型窦房传导阻滞ssaaPP间期逐渐缩短，直至出现长间隙。最长的PP间期短于其前方之最短的PP间期的2倍。下方阶梯图S窦房结，SA窦房传导，A心房，第7个窦房结冲动下传心房时发生阻滞，形成6:5窦房传导阻滞图3-3-8二度II型窦房传导阻滞监护导联第3个与第4个窦性P波之间出现长间隙(2. 24s),大致为基本窦性PP间期(1. 10s)的2倍五、病态窦房结综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征，是由窦 房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出 现一种以上的心律失常，常同时合并
8、心房自律性异常，部分患者同时有房室传 导功能障碍。【病因】众多病变过程，如纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲 状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)等，均可损害窦房结，导致窦 房结起搏与窦房传导功能障碍；窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉 供血减少亦是SSS的病因。迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房 结功能亦可导致窦房结功能障碍，应注意鉴别。【临床表现】患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头 晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、 心绞痛等症状。【心电图检查】心电图主要表现包括：持续而显著的窦性心动过缓（5
9、0次/分以下）， 且并非由于药物引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传 导阻滞同时并存；心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房 性心动过速）交替发作。病窦综合征的其他心电图改变为：在没有应用抗心律失常药物的情况 下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室 传导阻滞；变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著；房室交界区性 逸搏心律等（图3-3-6）。根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性， 便可确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可作单次或多次动态心电图 或事件记录器检查，如在晕厥等症状发作的同时记录到显著的心动过缓，即可 提供有力佐证。【治疗】若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状 的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗（参考本章第八节）。心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治 疗可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用 抗心律失常药物。
