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1、职业暴露登记表(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel-CAL -本页仅作为文档封面，使用请直接删除水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表、基本情况姓名性别：1男2. 女职业：1.医师2.护士 3.检验师4.麻醉师5.放射技 师6.实习医生7.实习护士 8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时20 年 月 日 时分间职业暴露情况描述 发生状况：1肌注 集锐器9其它（备注：暴露器材：1.头皮 暴露部位：1左手 暴露类型：1.皮肤 部损伤暴露量：1.小 2 30分钟 戴乳胶手套：1.是 数：次E （原因、受伤程度）：E 2静注3穿刺4缝合5拔针6分离/洗消7米
2、集处理标本8收）乞针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无二掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它F粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深.大（暴露源体液、血液5ml）暴露持续时间：1.W10分钟 分钟3.玄2否3不需要岗前培训：1.是2否既往职业暴露次二、暴露源情况1患者情况：姓名：住院号：性别：男 女年龄：诊断：血清学检杳情况：HBV：HCV：HDV：HEV：HIV：梅毒：其它：不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（是否）2在伤口旁端轻挤压，尽可
3、能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（是 否）3受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘 膜，反复用生理盐水冲洗干净。（是 否）四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级2级3级暴露源头严重程度：轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗10u g qd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd口服双汰芝1片bid月日-月日口服茚地那伟q8h 月 日-月曰立即静注人免疫球蛋白50ml qd其它2毒副作用：有无3肝功、肾功检查结果：六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：1是2否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立 即4周后12周后6个月12个月八、结论1.暴露后未感染病母2.暴露后感染病母填 表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间： 年 月 日
