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1、有关对市中医医院执法检验情况的反馈意见 依据医疗机构管理法律、法规、标准、规范和省卫生厅有关开展“两好一满意”活动的要求，省卫生监督执法检验组于6月18日对临沂市中医医院进行了执法检验。现将检验情况反馈以下：一、问卷调查情况6月18日，调查组随机抽查门诊患者和住院患者136名。患者对候诊时间满意率，基础满意率；对诊治所用时间满意率，基础满意率；对等候手术所用时间满意率，基础满意率；对取药所用时间满意率，基础满意率；对医务人员服务态度满意率，基础满意率；对就医步骤满意率，基础满意率；对便民服务设施满意率，基础满意率；对就医环境满意率，基础满意率；对院务公开满意率，基础满意率；对医院行风建设满意率
2、，基础满意率；对医院的医疗服务的总体评价满意率，基础满意率，对医院开展的“两好一满意活动”活动的知晓率。同时，经过调查还发觉，的患者感到费用过高；的患者认为农村及低收入人群医疗负担过重，的患者认为看病步骤繁琐，的患者感到就诊时间过长，的患者认为医疗服务设施不到位。二、法律法规实施情况该院很好的实施了法律法规、规章及诊疗护理规范、常规，健全医疗卫生相关法律知识的培训制度，使广大医务人员增强了法律意识，基础做到了依法执业。严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练，合理检验、合理用药，努力为患者发明良好的诊疗环境。简化步骤，增加服务窗口，缩短病人等候时间，经过导医服务、微笑服务，突出了“以人为本、
3、以病人为中心”的服务理念，以很好的卫生服务赢得了群众的信任。一依法执业方面1未经同意私自使用颈肩腰腿痛诊疗中心、检验中心、注射输液中心、影像中心、腔镜诊疗中心的名称，不符合医疗机构管理条例和山东省卫生厅有关深入做好医疗机构许可审批及校验工作的通知鲁卫医发202121号有关“医疗机构实际设置的临床专业科室名称除“科”、“室”字样外，不得使用如“中心”等其它字样作为科室通用名称”的要求。二病历处方、毒麻药品方面1病历号为202104301、202103899、202106511、202105503、202106541的病历修改不规范，存在涂、刮现象，不符合病历书写基础规范试行第六条有关“病历书写过
4、程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2病历号为202106353的病历，6月10日、6月12日的超声检验汇报单追溯不到医嘱，不符合病历书写基础规范试行第三条有关“病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整”的要求。3住院号为202105503的病历5月29日至6月11日无上级医师查房统计，违反了病历书写基础规范试行第二十三条第三项有关上级医师查房统计的要求。4病历号为202105790的病历，2021年5月27日完成首次病程统计，至今无日常病程统计。不符合病历书写基础规范试行第二十二条、第二十三条第二项有关病程统计及日常病程统计的要求。5病历号为2
5、02106541、202104301的病历，手术统计书写者未参加手术，不符合执业医师法第二十三条有关“医师实施医疗、预防、保健方法，签署相关医学证实文件，必需亲自诊查、调查，并根据要求立即填写医学文书”的要求。6病历号为202106241的病历，6月7日入院，6月11日自动出院，入院期间无副主任职称人员查房统计，自动出院无主治医师以上职称人员审核签字，不符合病历书写基础规范试行第二十三条第三项、第二十六条有关上级医师查房统计、出院统计的要求。7部分手术病历无术前小结，不符合病历书写基础规范第二十三条第十项有关术前小结的要求。8部分中型以上手术病历无术前讨论统计，不符合病历书写基础规范第二十三条
6、第十一项有关术前讨论统计的要求。9部分大中型手术，麻醉医师未对手术前及手术后的病人进行访视，未书写访视病程统计，不符合山东省医疗护理文书书写规范的要求。10抽查的病历中，部分病历开具的医嘱使用药品代码，不符合处方管理措施第六条第四项有关“药品名称应该使用规范的汉字名称书写，没有汉字名称的能够使用规范的英文名称书写，医疗机构或医师不得自行编制药品缩写名称或使用代码”的要求。11部分处方未书写临床诊疗名称或诊疗名称潦草、不能识别，不符合处方管理措施第七条第十项有关“除特殊情况外，应该注明临床诊疗”的要求。12抽查的部分处方剂量未标明用量，违反了处方管理措施第六条第四项有关“书写药品名称、剂量、规格
7、、使用方法、用量要正确规范”的要求。13部分处方开具结束后未划一斜线以示处方完成，不符合处方管理措施第六条有关“开具处方后应在空白处画一斜线以示处方完成”的要求。14部分处方超出7日用量，不符合处方管理措施第十九条有关“处方通常不得超出7日用量”的要求。15部分处方填写项目不全，不符合处方管理措施第六条第一项有关“患者通常情况、临床诊疗填写清楚、完整，并和病历记载相一致”的要求。16门诊药房无固定发放麻醉、精神药品窗口，不符合医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求第十六条有关“门诊药房应该固定发药窗口，有显著标识，并由专员负责麻醉药品、第一类精神药品调配”的要求。17药库2021年5月12日
8、购入磷酸可待因片、枸橼酸舒芬太尼针、注射用盐酸哌甲酯、枸橼酸芬太尼针、注射用盐酸芬太尼，6月4日购入的芬太尼头皮贴剂的入库登记和医院的印鉴卡及医药企业的印鉴卡登记不相符。不符合医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求第十二条有关“储存麻醉药品、第一类精神药品实施专员负责、专库柜加锁。对进出专库柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔统计”的要求。18住院药房麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、贴剂回收统计登记不全，不符合医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求第二十九条有关“回收的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴有专员负责计数、监督销毁，并作统计”的要求。19未按要求为长久使用
9、麻醉药品和第一类精神药品的患者建立对应病历，不符合处方管理措施第二十一条有关“门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应该亲自诊查患者，建立对应的病历，要求其签署知情同意书”的要求三专题技术管理方面1妇科终止妊娠手术室墙内未装有米高的瓷砖或用油漆粉刷，无缓冲间，不符合母婴保健专题技术服务基础标准相关要求。2终止妊娠手术协议书医师未署名，不符合执业医师法第二十三条有关“医师实施医疗、预防、保健方法，签署相关医学证实文件，必需亲自诊查、调查，并根据要求立即填写医学文书”的要求。3性病诊疗业务用房、诊疗设备不符合山东省性病诊疗执业基础标准中有关业务用房、
10、诊疗设备的相关要求。4医疗美容科仅设美容外科，不符合美容医疗机构、医疗美容科室基础标准试行有关“医疗美容科在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个科目中应最少设2个科目”的要求。5医疗美容科基础设备不齐全，缺乏无影灯、电凝器、吸引器等，不符合美容医疗机构、医疗美容科室基础标准试行相关要求。6医疗美容科规章制度不健全，不符合医疗美容服务管理措施第十八条有关“美容医疗机构执业人员要严格实施相关法律、法规和规章，遵守医疗美容技术操作规程”的要求。7医疗美容手术知情同意书填写项目不全，不符合医疗机构病历管理要求第三条有关“病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整”的要求。8病理科诊疗人员和技术
11、人员百分比不符合山东省医院病理科设置基础标准的要求，应增加技术人员2名。9病理科工作用房不足、分室不合理；缺乏必备的多头显微镜、自动脱水机和有通风设施的标本存放橱；无专用的组织蜡块存放橱，不符合山东省医院病理科设置基础标准相关要求。四临床试验室管理方面1未经同意私自开展临床基因扩增检验项目，违反了临床基因扩增检验试验室管理暂行措施第九条有关“未经教授组验收合格并报省级卫生行政部门立案的医疗机构不得私自开展临床基因扩增检验项目”的要求，依据第十八条的依据应责令停止开展临床基因扩增检验，并对医疗机构给予公告。2试验室缺乏细菌判定仪1台、血细胞计数仪未立即更新；生化室纯水机统计表明蒸馏水不符合质量要
12、求，但还未采取维修方法，不符合医疗机构临床试验室管理措施第十条有关“医疗机构应该确保临床试验室具有和其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设备等条件”的要求。3各专业检验汇报单格式不一致，部分汇报单没有注明标本采集时间，不符合医疗机构临床试验室管理措施第十七条有关临床检验汇报内容的填写的要求。提议增加LIS系统，统一规范检验汇报单。五临床用血管理方面输血科无输血反应调查表，不符合临床输血基础规范第三十五条有关“输血完成，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者反应回报单，并返还输血科血库保留，输血科血库每个月统计上报医务处(科)”的要求。(六)传染病管理方面1.对使用的宁波蓝野医疗器械有限企业
13、生产的WIND海风压力蒸汽灭菌器、重庆麒隆医疗设备有限企业生产的带灭菌指示卡的医用灭菌袋、污水处理站使用的山东临沂睦通环境保护设备企业生产的二氧化氯发生器，没有索取生产企业卫生许可证和卫生许可批件，违反了消毒管理措施第七条有关“医疗机构购进消毒产品必需建立并实施进货检验验收制度”和医院感染管理措施第八条有关“对消毒器械和一次性医疗器械、用具的相关证实进行审核”的要求。依据消毒管理措施第四十五条应责令整改，能够处5000以下罚款。2医疗废物暂存点和洗衣房晒衣处和交通干道相邻，无防蝇防鼠设施，违反了医疗废物管理条例第十七条有关“医疗废物临时储存设施、设备，应该远离医疗区、食品加工区和人员活动区和生
14、活垃圾存放场所，并设置显著的警示标示和防渗漏、防蝇、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全方法”的要求，依据第四十六条应责令限期更正、给警告，并可处以5000元以下罚款。3检验科对血标本未进行消毒处理，直接按感染性废弃物处理。不符合医疗废物管理条例第十九条第二款有关“医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在交医疗废物集中处理单位处理前应该就地消毒”的要求。4内镜诊疗和清洗消毒未分开，未根据程序进行水洗和酶洗，无内镜消毒统计，消毒后内镜未做到每三个月进行生物学监测和统计，灭菌后内镜未做到每个月进行生物学监测和统计，不符合内镜清洗消毒技术操作规范2021年版第七条有关“分
15、设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室”的要求、不符合第十五条要求的软式内镜清洗步骤和方法、第三十四条有关“消毒后内镜应该每三个月进行生物学监测并做好统计，灭菌后内镜应该每个月进行生物学监测并做好统计”的要求。5口腔科对使用完的三枪头未灭菌，不符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第七条第一项有关“进入病人口腔内的全部诊疗器械，必需达成一人一用一消毒或灭菌”的要求。6口腔科使用121预真空压力蒸汽灭菌柜时，使用了132指示卡，未做B-D试验，不符合消毒技术规范相关要求。7供给室未经过双窗发放无菌物品。七放射卫生管理方面1未对放射工作人员进行个人剂量监测，违反了放射诊疗管理要求第四十一条第四项的要求，应给警告，可处以10000元以下罚款。2未对诊疗设备定时进行稳定性检测，违反了放射诊疗管理要求第二十条第二项有关“定时进行稳定性检测，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每十二个月最少进行一次状态检测”的要求，依据放射诊疗管理要求第四十一条第三项应给警告，可处以10000元以下罚款。3未根据要求使用安全防护装置和个人防护用具，不符合放射诊疗管理要求第四十一条第三项应给警告
