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1、附件浙江省非公立医疗机构临床特色学科申报（合同）书申报学科名称： 所属学科类别： 建设单位名称： 学科带头人： 联系电话： 申报日期： 承 诺 书本单位 （单位名称）的 学科（学科名称）申报浙江省非公立医疗机构临床特色学科。申报前，本单位法人、职能部门负责人和学科团队全体成员已认真阅读了关于开展浙江省非公立医疗机构医学特色学科建设的通知和浙江省非公立医疗机构临床特色学科建设管理办法（试行），承诺将按照有关要求，全面、真实填报申报书有关内容。本学科负责人 和单位法定代表人 承诺：所提供的全部资料真实、有效，并已通过单位有关职能部门严格审核，若填报内容失实或违反规定，本单位将承担全部责任。学科带头
2、人（签字）：医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日一、医院基本信息单位名称通讯地址邮 编电子邮箱法定代表人联系电话(手 机 )单位类别1综合医院2中医医院3专科医院4临床服务类机构单位等级所有制形式1股份制2中外合资合作3私人4其他投资额（万元）万元以上设备（台）医院拥有的主要信息化管理系统协作单位医院承担的教育实习或培训基地任务开业年限医院业务用房建筑面积核定床位数实际开放床位数 在岗人数共 人（不含兼职人员），其中卫生技术人员数 人，高级职称人员数 人，占 %；中级职称人员数 人，占 %；初级职称人数 人。占 %；二、学科基本信息是否原省医学重点学科原医学重点学科名称学科名称学
3、科主攻方向上一年度学科业务收入（万元）医院业务总收入（万元）占比%是否与其他单位建立协作机制是已开展学科协作的单位名称协作的学科名称指导专家否希望开展学科协作的单位名称协作的学科名称指导专家学科带头人姓 名单位科技管理部门联系人姓 名职称、职务电 话出生年月手 机联系手机Email学科人员队伍人员数小计正高职称副高职称中级职称初级职称其中博士硕士学科团队姓 名身份证号码学历所学专业专业技术职务是否博(硕)士导在学科建设中的主要任务所在单位 三、学科带头人情况（一）学科带头人姓 名性 别出生年月任 职专业技术职称行政职务学术组织任职情况最高学历手 机擅长专业个人学习经历、业务能力、科研、成果和学
4、术地位等情况简介:（二）后备学科带头人姓 名性别出生年月任 职专业技术职称行政职务学术组织任职情况最高学历手 机擅长专业个人学习经历、业务能力、科研、成果和学术地位等情况简介:四、学科服务能力和水平（一）医疗服务指标指标名称2010年2011年2012年平均值年出院人数年门诊人次平均住院日年均手术量（二）疑难危重病例比例情况疾病名称2010年2011年2012年平均值（三）近三年合理用药情况年度基本药物占处方用药比例门诊患者抗菌药物使用比例住院患者抗菌药物使用比例抗菌药物使用强度药占比201020112012（四）近三年病人满意度2010年2011年2012年（五）近三年相关病区质量指标指标名
5、称2010年2011年2012年诊断符合率临床主要诊断、病理诊断符合率甲级病案率出院患者随访率择期手术患者术前平均住院日基础护理合格率危重患者护理合格率院内感染率病床周转率病床周转次数药品收入占业务收入比例（六）门诊质量指标名称2010年2011年2012年年均专家出诊人次所占比例年门诊人均费用日均专病门诊数量门诊预约挂号比例（七）近三年医疗事故发生例数2010年2011年2012年医疗事故相关情况说明五、学科临床建设（一）专科专病总体水平 专科名称近3年医疗工作情况床位数患者例数急危重症比例疑难症比例治愈好转率平均住院日各专科的技术水平和服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治） （二）近三
6、年专科主要病种情况病种数： 2010-2012年学科主要病种（排名前10）疾病名称患者总例数治愈好转率平均住院日人均费用（元）六、学科医疗技术能力和水平（一）常规技术（不超过10项）常规技术名称近3年开展例数2010年2011年2012 年（二）重点技术（不超过10项）重点技术名称近3年开展例数2010年2011年2012 年（三）特色技术（不超过5项）特色技术名称近3年开展例数2010年2011年2012 年特色技术先进性国内最早 省内最早 国内领先 省内领先国内最早 省内最早 国内领先 省内领先国内最早 省内最早 国内领先 省内领先特色技术应用情况说明：七、学科辐射能力（一）近3年进修学习
7、（时间大于1个月）情况时 间派出进修医生数派出进修护士数接受其他医院进修人数2010年2011年2012年（二）近3年技术推广情况项目名称举办年度及培训班次数受训人数（三）近3年对口支援情况受援医院名称支援年度支援人员数量支援工作时间（人*天）（四）近3年受邀在省内外会议上做学术交流情况会议名称时间交流内容参加人八、科研业绩近三年围绕主攻方向承担项目项目名称主攻方向课题来源课 题负责人财政拨款(万元)立项时间(年)最具代表性所在单位近三年围绕主攻方向获得科技成果奖励成果名称主攻方向授 奖 单 位奖 励 等 级第 一 完成人获奖年份最 具代表性所在单位近三年围绕主攻方向发表学术论文论文名称主攻方
8、向期刊名称期 刊级 别发表日期最具代表性所在单位三年以来围绕主攻方向发明专利专利名称授权或申请号专利类型专利 范围所在单位三年以来围绕主攻方向发表专著专著名称排位出版社名称出版社 级别出版 日期所在单位近三年来学术交流情况主办会议名称时间范围所在单位参加国际会议出国进修接受国外进修接受国内进修三年来研究生培养情况毕业硕士生在读硕士生毕业博士生在读博士生学术组织现 任 职情 况姓 名学术组织名称学术组织类别现任职务最具代表性所在单位期刊杂志现 任 职情 况姓名期刊名称期刊级别现任职务最具代表性所在单位代表性新技术技术名称技术简要内容主要应用范围所在单位 近十年内标志性成果简述九、学科特色与优势十、学科主攻方向与意义十一、学科发展规划 十二、学科建设具体指标 十三、单位和政府提供的支撑条件及保障制度支撑条件与保障措施简述 当地政府、所在单位计划实施的支持学科发展的政策措施包括：十四、学科经费来源与支出预算经费支出预算支出科目金额（万元）计算根据及简要理由设备材料费用1设
