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1、特种设备注册登记表（使用单位印章） 登记表编号：此处不填 (注册机构印章）注册登记机构潍坊市质量技术监督局注册登记日期此处不填设备注册代码此处不填更新日期此处不填单位内部编号根据实际情况填写厂车牌照号此处不填注册登记人员此处不填产权单位设备产权所有单位名称（全称)产权单位代码根据实际填写产权单位地址山东省潍坊市 区（县）（填写详细地址）邮政编码根据实际填写法定代表人根据实际填写管理负责人根据实际填写联系电话根据实际填写使用单位设备使用单位名称（全称）使用单位代码根据实际填写使用单位地址(填写详细地址）邮政编码根据实际填写安全管理部门本单位内负责厂车管理的部门安全管理人员根据实际填写联系电话根据
2、实际填写设备使用地点填写详细的实际使用地点操作人员根据实际填写设备类别机动工业车辆设备名称根据合格证填写设备型号根据合格证填写设计单位根据合格证填写（没有划“”）设计单位代码根据合格证填写(没有划“”）制造单位根据合格证填写制造单位代码根据合格证填写(没有划“”）资格证书名称制造许可证资格证书编号根据合格证填写联系电话根据合格证填写制造日期根据合格证填写出厂编号根据合格证填写适用场所根据实际填写安装单位没有划“-安装单位代码没有划“-”资格证书编号没有划“”项目负责人没有划“-联系电话没有划“土建施工单位没有划“-”开始施工日期没有划“”土建验收单位没有划“-”竣工验收日期没有划“-”验收检验
3、机构根据监督检验报告填写验收报告编号根据监督检验报告填写投用日期根据实际填写维保周期根据实际填写 周大修周期 根据实际填写 月维修保养单位与所提供的保养合同一致的有资质的保养单位名称维保单位代码根据实际填写资格证书编号根据实际填写维保责任人根据实际填写联系电话根据实际填写设备主要性能参数额定载重根据合格证或检验报告填写空车重量根据合格证或检验报告填写最高时速根据合格证或检验报告填写检验单位根据监督检验报告填写检验单位代码根据监督检验报告填写，没有划“”检验结论根据监督检验报告填写检验报告编号根据监督检验报告填写下次检验日期此处不填检验日期根据监督检验报告填写检验类别根据监督检验报告填写主要问题没有划“”事故类别没有划“”事故发生时间没有划“”事故处理结果没有划“”设备变动方式没有划“-”事故发生时间没有划“-”设备变动日期没有划“-”变动承担单位没有划“-”承担单位代码没有划“
