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1、肝细胞肝癌规范化诊治指南（试行）1 范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌） 的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC( hepatocellular carcinoma) 肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-
2、9： (Carbohydrate Atigen 19-9) 糖抗原 1993.5 ICG15: ( Indo Cyanine Green )吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV： ( hepatitis B virus)乙肝病毒3.7 HCV： ( hepatitis C virus)丙肝病毒3.8 TAIT ： ( transarterial interventional therapy) 经动脉介入治疗3.9 TACE： (transcatheter arterial chemoembolization) 经动脉化疗栓塞术3.10 RFA： ( radiofrequency ablatio
3、n )射频消融3.11 PEI ： ( percutaneous ethanol injection )经皮无水酒精注射3.12 MW：A( microwave ablation )微波消融3.13 3DCR：T( 3-dimensional conformal radiation therapy )三维适形放疗3.14 IMRT ： (intensity modulated radiation therapy )调强适形放疗诊治流程图1肝癌诊断流程a. AFPR 200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间
4、隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移姑息切除a根治切除b不可切除全身状况或合并症肝储备功能不足c 位置特殊d肝移植e肝动脉栓塞化疗射频消融、微波消融、无水 乙醇注射放疗（适形调强）支持治疗符合条件者全身系统治疗随访图2肝癌治疗流程a.姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。b.根治切除以R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。c.肝储备功能不足是指术前肝功能Child C级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的d.某些
5、肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。e.肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。5诊断依据5.1 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危 人群。5.2 症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝 癌可能。5.3 体征5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处 转移的可能。5.4 辅助检查5.4.1 血液生化检查：对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转
6、氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶 或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。5.4.2 月中瘤标志物检查：AFP （甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的月中瘤标记。AFP400ng/ml 一个月；或AFP200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性月中瘤者，高度警惕肝癌，应通过 影像学检查确诊。5.4.3 影像学检查：腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可 以发现小病灶及判断月中瘤与血管的关系。CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。
7、5.5 病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。6肝癌的分类和分期6.1肝癌的TNg期:表1美国癌症联合委员会（AJCC对肝月中瘤（包 括肝内胆管）的TNM分期*原发月中瘤（T）TX原发月中瘤无法评估T0:无原发月中瘤的证据T1：单发月中瘤无血管受侵T2:单发月中瘤有血管受侵或多发月中瘤最大者5cm或月中瘤侵及门静脉 或肝静脉的主干T4:月中瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或 穿透脏层腹膜区域淋巴结（N分期组合I 期T1N0M0II 期T2N0M0IIIA 期 T3 N0 M0IIIBT4N0M0IIIC任意 TN1 M0IV期任意T任意N M1组织学分级（G）GX分化程度无法评估G1
8、:高分化G2中分化G3低分化G4:未分化纤维化分级（F）Nx:区域淋巴结无法评估NG无淋巴结转移N1:区域淋巴结转移远处转移（M）:Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1:有远处转移Ishak定义的纤维化评分具有对总生 存期预后评估价值，故推荐应用。此评分 系统共06级。F0:纤维化得分0-4分（没有-中度纤 维化）F1:纤维化得分5-6分（严重纤维化 或肝硬化）7诊断7.1 高危人群的监测：HBV HCV染者、HBV口 HCVS叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC勺高危人群，40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。7.2 肝癌诊断策略7.2.1 若出现AFP400ng
9、/ml持续1个月或学200ng/ml持续2月，影像学检查发现肝内占 位，且B超、CT或MRI,至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。7.2.3 肝内占位Tt病变，AF状升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若月中瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影 检查（DSA或B超引导下穿刺活检。8鉴别诊断8.1 AFP阳性患者的鉴别诊断8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP 多与ALT同向活
10、动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过 400ng/ml,时间也较短 暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP#续高浓度，则应警惕HCCT能。8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型月中瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。8.2 AFP阴性的HCO者鉴别诊断8.2.1 继发性肝癌：多见于消化道月中瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道月中瘤症状，月中瘤标志物检查AFP阴性，而CEA CA199 CA242等消化道月中瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA CA199等月中瘤标志物可能升高。影像学检
11、查最有 意义的是CT增强扫描，月中物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”， 周边有时可见扩张的末梢胆管。8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与 AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。8.2.4 肝良性月中瘤：（ a） 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。 肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节 性增生在中心具有星状瘢痕， CT 平扫多为等或稍低密度,
12、 中央瘢痕呈星芒状低密度, 动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外, 门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现延迟期强化。MRI检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是99mTc素扫描，因局灶结节性增生中的 Kuffer 细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。（c）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈 “快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。（d）其他：如肝脓月中，肝包虫病等。9 治疗原则与方案9.1 治疗原则肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应
13、用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。9.2 手术治疗9.2.1 手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（ a） 彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留月中瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用 Child-Pugh 分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状。9.2.2 下列情况可行根治性肝切除（手术适应证）：（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；（b）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝
14、功能分级属B级，经 短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15基本在正常范围以内；（ c ）无明确肝外转移性肿瘤；（d）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受月中瘤破坏的肝组织30%或虽然受月中瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿Tt增大，达全肝组织的50犯上；（e）多发性月中瘤，结节 3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。9.2.3 下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：（a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（b）肝硬化
15、严重，Child-Pugh C 级；（ c ）存在肝外转移。9.3 肝癌的非手术治疗尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。1、 3.1 肝癌的介入治疗原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）（一）原则1、必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。2、必须严格掌握临床适应证。3、必须强调治疗的规范化和个体化。（二）适用人群2、 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。3、 能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。 对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。 国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝
