《病毒性肝炎的治疗和预防课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病毒性肝炎的治疗和预防课件（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病毒性肝炎的治疗和预防课件 病毒性肝炎 疾病进展 慢性HBV感染的自然史 慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA105 拷贝ml HBeAg阴性者为104 拷贝ml ALT 2ULN如用干扰素治疗ALT应10ULN血总胆红素水平应 2ULN 如ALT 2 ULN但肝组织学显示Knodell HAI 4 或G2炎症坏死 具有 1 并有 2 或 3 的患者应进行抗病毒治疗 对达不到上述治疗标准者应监测病情变化如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗 III 应注意排除由药物酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 干扰素抗病毒疗效的预测因素 治疗
2、前高ALT水平 HBV DNA 2108 拷贝ml 女性 病程短 非母婴传播 肝脏纤维化程度轻 对治疗的依从性好 无HCVHDV或HIV合并感染者 基因型 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要 聚乙二醇干扰素Pegylated Interferons 干扰素不良反响及处理 干扰素治疗的禁忌证 核苷 酸 类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证 ALT或AST持续或反复升高或肝组织学有明显炎症坏死 G2 或中度以上纤维化 S2 者易进展为肝硬化应给予积极治疗 ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻应根据肝活检病理学结果断定是否治疗对已有明显纤维化 S2S3 者无
3、论炎症坏死程度如何均应给予抗病毒治疗对轻微炎症坏死且无明显纤维化 S0S1 者可暂不治疗但每隔36个月应检测肝功能 慢丙肝抗病毒治疗的一般适应证 ALT水平并不是预测患者对IFN应答的重要指标对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者只要HCV RNA阳性也可进行治疗但尚须积累更多病例作进一步临床研究 丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一般适应证 代偿期肝硬化 Child-Pugh A级 患者尽管对治疗的耐受性和效果有所降低但为使病情稳定延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生建议在严密观察下给予抗病毒治疗 失代偿期肝硬化患者多难以耐受IFN治疗的不良反响有条件者应行肝脏移植术 重 型 肝 炎 一般支持疗法
4、 促进肝细胞再生 并发症的防治 肝性脑病 上消化道出血 继发感染 肝肾综合征 重 型 肝 炎 人工肝支持系统 肝移植 预 防 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿其次为婴幼儿和高危人群 如医务人员经常接触血液的人员托幼机构工作人员器官移植患者经常接受输血或血液制品者免疫功能低下者易发生外伤者HBsAg阳性者的家庭成员男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等 预 防 乙型肝炎疫苗全程接种共3针按照016个月程序即接种第1针疫苗后间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好要求在出生后24 h内接种新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射单用乙
5、型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为878 预 防 对HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在出生后12h内剂量应100 IU同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗可显著提高阻断母婴传播的效果 预 防 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG1个月后再注射第2针HBIG并同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各10 g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗 后者不如前者方便但其保护率高于前者新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫
6、苗后可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 预 防 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种剂量为5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗 对免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量和针次对3针免疫程序无应答者可再接种3针并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs 2HBV基因分型常用的方法有 1 基因型特异性引物PCR法 2 限制性片段长度多态性分析法 RFLP 3 线性探针反向杂交法 INNO-LiPA 4 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法
7、5 基因序列测定法等但目前国内尚无经 国家食品药品监督管理局 SFDA 正式批 准的HBV基因分型试剂盒 实验室诊断 HBV DNA基因型和变异检测 可对肝脏胆囊脾脏进行B超电子计算机断层扫描 CT 和磁共振成像 MRI 等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等 影像学诊断 明确诊断衡量炎症活动度纤维化程度及评估疗效的金标准 肝组织中原位检测病毒抗原或核酸以确定病毒复制状态 肝组织病理检查 肝性脑病 上消化道出血 肝肾综合征 hepatorenal syndrome 感染 重型肝炎并发症 流行病学资料 临床诊断 病原学诊断 诊 断 其他原
8、因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸 鉴 别 诊 断 其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝损害 自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性 Wilson病 鉴 别 诊 断 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化 慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 治 疗 急性肝炎 急性甲型戊型乙型 急性丙型肝炎IFN治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率因此如检测到HCV RNA阳性即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案建议给予普通IFN 3MU隔日1次肌肉或皮下注射疗程为24周应同时服用利巴韦林8001000 mgd 治 疗 免
9、疫耐受期 无临床病症 ALT正常 HBV DNA高水平 HBeAg阳性 肝组织学无明显异常 HBeAg年自然清 除率2-3 发生HCC危险性05 抗病毒治疗效果不佳 免疫去除期 HBeAg阳性慢乙肝 临床病症 ALT升高 HBV DNA低水平 HBeAg阳性 HBeAg年去除率 10-20 肝硬化年发生率 10-20 15-25最终死于 肝硬化或肝细胞癌 抗病毒治疗效果佳 非活动性携带状态 年龄 35 ALT持续正常 低水平HBsAg HBeAg - HBV DNA低水平或 - 肝细胞内HBcAg - 无活动性炎症反响 及纤维化 有些病例可能 为肝硬化 不需要治疗 HBeAg阴性慢乙肝 年龄
10、35 ALT升高 低水平HBsAg HBeAg - 抗HBe HBV DNA 肝细胞内HBcAg 活动性炎症反响 及纤维化 病情反复自发缓解少 需要治疗 一般治疗 适当休息 合理营养 心理平衡 药物治疗 改善和恢复肝功能非特异性护肝药降酶药退黄药物 免疫调节 抗肝纤维化 治 疗 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是 最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿肝硬化HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行标准的抗病毒治疗 总
11、体治疗目标 PEG 40kDa IFN a-2a PEGASYS PEG 12kDa IFN a-2b PEG-Intron 干扰素治疗慢性乙型肝炎 普通干扰素 PEG-IFN -2a PEG-IFN -2b 可在睡前注射IFN 或同时服用非甾体类消炎镇痛药 头痛疲劳或乏力肌痛关节痛发热寒战 流感征候群 停药 肾脏损害心血管并发症视网膜病变 听力下降和间质性肺炎 其它 多数患者无明显临床表现 临床病症严重者应停药 抗甲状腺抗体 抗核抗体 抗胰岛素抗体 自身抗体产生 治疗前应评估患者精神状况 治疗过程中密切观察 出现病症用抗抑郁药治疗 病症严重者及时停药 抑郁最常见 妄想症 重度焦虑 精神病 精
12、神异常 骨髓抑制 不良反响 IFN减量12周后复查如恢复那么逐渐增加至原量 停药可用G-CSFGM-CSF ANC 10109L PLT 50109L ANC075109LPLT 30109L ANC明显降低者 处理 病症 Hoofnagle JH N Engl J Med 1997 336347-356 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素51 molL特别是以间接胆红素为主者 妊娠 精神病史 如严重抑郁症 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有病症的心脏病 治疗前中性粒细胞计数 10 109L 治疗前
13、血小板 计数 50 109L 相对禁忌证 绝对禁忌证 HBsAg 衣壳 局部双链 DNA 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 A n 有感染性的乙肝病毒颗粒 - -DNA 有感染性的乙肝病毒颗粒 mRNA cccDNA DNA多聚酶 RT 被包裹的 前基因组 mRNA 核苷 酸 类似物的作用机制 一 拉米夫定 lamivudine 二 阿德福韦酯 adefovir dipivoxil 三 恩替卡韦 entecavir 病毒性肝炎 viral hepatitis 是由多种肝炎病毒引起的以肝 脏损害为主的一组全身性传染病 病原分型 传播途径 临床上以疲乏食欲减退肝肿大肝功能异常为主要表现局部病例出现黄疸 治疗及疫苗 概 述 病毒属 微小RNA 嗜肝DNA 黄病毒科 未定论 未定论 黄病毒科 未定论 病毒科肝 病毒科正 丙型肝炎 病毒属 嗜肝DNA 病毒属 病毒属 直 径 27nm 42nm 3036nm 36nm 3234nm 基因组 单股正链 环状双股 单股正链 单股环状 单股正链 单股正链 单股正链 RNA DNA RNA 闭合RNA RNA RNA DNA 基因组长度 74kb 32kb 94kb 17kb 75kb 92kb 37kb 病毒特点 只有一 多变异 必被HBsAg 肝细胞内 个血清 包被 复制由胆 型和抗
