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1、卫计局中医药管理股年度工作总结 医疗质量管理制度 1、首诊负责制度 首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真记录相关信息。诊断为非本科室疾病的，普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的,被邀会诊科室的医师须按时会诊,执行医院会诊制度,书写会诊意见,坚决杜绝科室间推诿病人;属急、危、重抢救病人的,首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿,不得擅自离去。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能
2、达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。属需要抢救的急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师或以上职称亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，应对病情记录、途中注意事项、护
3、送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 、三级查房制度 对新入院病人,危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。 经治医师查房。观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情况；确定诊治的难点所在及上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向接班医师交待清楚。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视,掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结
4、合自己的分析完成日常病程记录。 主治医师查房。与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;决定患者出、转院问题,决定手术方案等;。新入院患者，主治医师必须在8小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行。 1副主任医师主任医师查房。要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作
5、；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房。对分管医疗组患者每周至少查房次，固定时间，按时进行,对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历,各种检查结果置于病历中。查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成，特殊情况立即完成。 3、疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。讨论应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊
6、断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善,写出病情摘要,做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 4、会诊制度 凡遇疑难病例或跨学科病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成,院内急会诊时间小于10分钟。医院有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定,并严格执行。 科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在
7、24小时内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。 急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请,被邀请的人员,必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位，进行书面会诊。 科内、院内、院外的集体会诊。经治医
8、师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。 5、危重病人抢救制度 2凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书
9、写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。 6、术前讨论制度 住院患者手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。 普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术:须经医务科
10、审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论,手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等,力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录中。 7、手术分级制度 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类
11、探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。 8、死亡病例讨论制度 讨论时限。一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检知情同意书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检,死者亲属应在尸检知情同意书“是否同意尸检”栏内
12、进行签字。 参加人员。一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。 讨论内容。讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录和死亡病例讨论登记本中。 讨论程序。经治医师汇报病例,包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。主治医师或治疗组长补充诊治情况,对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置
13、于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档。 9、病历书写基本规范与管理制度 严格落实卫生部病历书写基本规范、电子病历书写规范和XX省医疗机构住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级质控组织。临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价;医院对各科住院病历书写情况进行综合评价并反馈。 病历书写管理要求详见X省医疗机构住院病历书写规范细则。 、交接班制度 医师交接班。交接班前,应巡视病室,了解危重病员情况,如有必要可做床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班记录本中，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录,并简明、扼要记入交接班记录本
14、。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 护士交接班。病房应建立交接班记录本。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情护理工作。交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交接班记录本，了解病员动态,然
15、后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。 药房、检验、超声、医学影像等科室。应设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。 1、临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 （一)血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费，杜绝不必要的输血。 (二)临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 （三)输血科(血库)，负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 （四)输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 (五）如果因病情需要，输血量一次超过22X毫升时要履行报批手续,经治医师必须填写临床输血申请单（超过20X毫升以上），并又科主任签名同意后,报医务部批准，申请单必须由输血科留存备案。 (六）决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可
