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1、红星幼儿园靳生报名表幼 儿 怙 况姓名性别年龄贴幼儿照片处（/寸彩昭）身份证号申请班级户口所在地：省市区镇常联络人：父母 爷爷奶奶 外公外婆 保姆 其他联系电话家长姓名工作单位办公电话手机y家庭详细地址家庭电请家长仔 细阅读本备注一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 人委托幼儿园带孩子就医或釆取应急措施。（）事宜，本着对2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（）孩子和学校负责的态度，如乡、先告知家长，由家长决定怎么办。（）实填写，如因填写情况不明4、紧急联络人电话：或不实所造成二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“丁”）的儿童病情延水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折
2、肾病腮腺炎癫痫心脏病、误或救治措施风疹 菽血 其他（请写明疾病名称）、不力而形成成三、对哪些食物过敬？（）主要是：果的，责任由填写者自负四、对哪些药物过瞰？（）主要是：五、保健要点（或X，）：并、是否有过入厕训练（）次 午睡时是否使用尿布（）0、是否自己吃饭 （）少、是否会穿脱衣服（）、是否挑食（）喜食厌食夕、午睡是否有特殊习惯：（）：我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。填表人签名：温馨嘱托：人为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情况请别人代接孩子，必须严格按照幼儿园规定，家长提供委托电话或便条，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，并签好字。2.严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品,若有遗失，我园概不负责。召、入园后，学期中途离园或请假，学费不退。4、您对幼儿园、班级、教师工作及促进孩子成长等方面的建议和意见：此表格为幼儿报名时山父母或监护人填写，由园办公室保存。登记日期； 年 月曰
