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1、偏头痛病历模板篇一：疼痛科病历书写模板疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰 腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经 痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛&骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本 信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统 回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录 个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育 史。家族史阶段小结交班记录体格检查接班 记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实 验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小
2、结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼承诺书记录 者/审阅者 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特 殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意 书尽量数据化感染个 案登记表 病历参考：神经内科、骨 科、康复科、皮肤治疗及随访记录单 科、风湿 免疫科1. 头痛反复主诉：左佑（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐10年，加重1-12 （30）月周天现 病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额 顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性 疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好
3、转后疼痛消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、 紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天, 严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休 息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近2周头痛发作，自 行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就 诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿 病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正 常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史 无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般 情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿
4、 大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正 常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑 喔靼昴左 次偶安土硇 栽右簦 共科教梗 创飞鞍 椋 扪雇 捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯 嬖诓土矸瓷湮匆 觥W魄榭觯和仿（骞傥藁 危头 颈活动 正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS： 7分实验 室及辅助检查：TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植 物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑 诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改 善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。2. 三叉神
5、经痛主诉：反复左/右侧面部（牙槽）疼痛 2年月周天，加重1年月周天现病史:患者于2年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛， 疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突 发突止，间歇期不痛，一天发作23（数）次，伴x。不 伴头昏、头痛、恶。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可 诱发疼痛，xxxx可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医 院诊断“三叉神经痛”予口服卡马西平一片，一天三次， 一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡 马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但 疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛 缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次
6、发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明 显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴 结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块， 无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活 动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体：头颅、 五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激 发疼痛的发作。无感觉减退。VAS评分8分生活质量评 估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前 治疗方案
7、：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关 检查等，择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经 痛（第一二三支）。3. 颈椎病主诉：反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢 麻木1年月周日，加重5年月周天现病史患者1年月周日前无明显诱因出现反复 右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛放散至右上臂外侧、前臂外侧 及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬， 头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽， 咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡 眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外 院就诊作颈椎X片示椎间孔狭窄，骨质增生。近5天来突 然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，
8、向上臂前臂及手指外 侧放射，伴蚁行感，连家务活也不能完成。无发热，出疹， 恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染,头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触 及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无 畸形，
9、活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况: 颈部僵直，活 动受限。C5-7棘突、右棘突旁、C2-4横突 压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压 试验可疑阳性C5-7支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼 际肌 萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍 夫曼征（一）VAS评分6-8分。辅助检查：颈椎三位片: 颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7椎间孔狭窄，C5-7椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论: 颈椎退行性变。颈椎CT： C5-7椎间盘膨出。颈椎MRI： 颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7椎间盘变性，向后膨出， TCD:椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑
10、诊断： XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微 循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。4肩周炎 主诉:右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天现病史：入院前3月,患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天 轻微，夜间加重，无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适， 无麻木。不影响日常生活，没引起重视，未予以特 殊治疗。 入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍， 疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放 散，肩部各方向活动均受限制，肩关节僵硬、稍一活动即 引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中如 梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛
11、不适，为 进一步诊治，到我院门诊，门诊以“右肩周炎”收入。患 者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明 显变化。既往史，个人历，家族史无特殊体格检查：T: P:R： Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅 表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， 心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦， 未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四 肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科 情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红 肿及肌肉萎缩，压颈试验、，臂丛牵拉试验(-)引颈 试验、椎间孔挤压试
12、验均(一)。右肩展肩，旋前，旋后， 摸耳、摸背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、 肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨内缘 及三角肌压痛。无 感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S评分7分。辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断： XXXX,目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微 循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。5.腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛1年， 加重5天现病史患者1年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰 部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症 状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛 行走不超过100米，直立
13、不能超过30分钟，并且逐渐觉 左足趾麻木，上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运 动或劳累后可加重。在当地多家医院行保守治疗一年，一 般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略 缓解症状。近5天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰 痛明显，连家务活也不能完成。患者无会阴部麻木、大小 便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者6年前诊断高血 压,现服用波依定5mg, 天两次，血压控制140/75mmHg。 患者3年前诊断2型糖尿病，现服用拜糖平50mg, 一天 三次，空腹血糖控制在67Mmol/L,餐后2小 时控制在 910Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常， 睡眠差，体重 无
14、明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未到过传染病疫区。5-65. 月经及生育史：13-46生有2子，体健。296家族史：家 族中无特殊遗传病史。7查体：T： 36.5度，P： 87次/分，R： 19次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常, 神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身 皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁 桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界 不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包 块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，
15、腰椎前屈40度受 限，侧弯及旋转后伸不受限，四肢活动不受限。左下肢直 腿抬高试验45度加强试验（），屈颈试验，仰 卧挺腹试 验（）字试验（-）（），4，右下肢正常。左小腿外侧， 足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力III级，膝腱反射正常， 跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。L2-L5椎体棘突及 椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS评分5-8分。&辅助检查：暂缺。9综上所述，目前考 虑诊断：L2-L5椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关 检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有 创治疗，密切观察病情变化。6.带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼痛7天，发现左 胸背部疱疹
16、3天现病史患者7天前“感冒”后出现左胸背部疼痛，为持续性针刺样 疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无 向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3天前左胸背 部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加 剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”予阿昔洛韦，激素 等 治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡 眠，常于夜间痛醒，食欲较差，大小便正常，体重无明显 减轻。3既往史：有“高血压”病史20余年 无“糖尿 病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型、肝炎”“结核” 等传染病史，4体检：T： 366C, P： 68次分，R： 20次 /分, Bp： 150/90mmHg发育正常，营养良好，神志清晰， 查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对 光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中， 甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背
