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1、北京市基本医疗保险有关问题的解答 一、基本医疗保险个人帐户的构成n 职工个人缴纳的基本医疗保险费；n 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；n 个人帐户存储额的利息；n 依法纳入个人帐户的其他资金。二、用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和9 %缴纳基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2 缴纳基本医疗保险费。职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60为缴费工资基数缴费；高于300的则以300为基数缴费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市
2、职工月平均工资为缴费工资基数缴费。北京市医疗保险规定实施前已退休的人员不再缴纳基本医疗保险费。大额医疗费用互助金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。三、基本医疗保险基金是如何划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其标准为：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8 %划入个人帐户；35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1 %划入个人帐户；45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2 划入个人帐户；不满70周岁的退休人员按上
3、一年本市职工月平均工资的4.3划入个人帐户；70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8划入个人账户。基本医疗保险缴费比例与个人帐户的划转图解 单位缴费 个人缴费 划入个人帐户在职 9+1 2+3元 35岁以下 0.8 35-45岁 1 45岁以上 2退休 每人每月 70岁以下 4.3 3元 70岁以上 4.8四、门诊急诊就医须知就医须知1、门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次，2004年A类医院为人民医院、宣武医院、北医三院、北大医院、积水潭医院、协和医院、同仁医院、友谊医院、健宫医院、房山医院、广安门医院）就医；2
4、、急诊也可到就近的北京市定点医院就医；3、就医时出示北京市医疗保险手册；4、使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；5、向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；6、与医院用现金结算医疗费用；7、到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；8、急诊收据要有急诊章；9、处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。 报销标准1、在职人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。2、退休人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不
5、满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。3、在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。五、住院就医须知（一） 就医须知1、在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医；2、参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；3、就医时出示北京市医疗保险手册；4、持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；5、住院期间
6、要与医院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷；6、出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。7、参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准。8、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。（二）报销标准1、一个年度内第一次住院的起付标准2004年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费
7、用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅图表。3、一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70，个人支付30，年度内累计最高支付10万元。4、在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；5、普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。6、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50。注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。基本医疗保险统筹基金报销图表表一：在职职工报销图表 一级医院 二级医院 三级医院支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付个人
8、支付起付标准-3万 90 10 87 13 85 153万以上4万元 95 5 92 8 90 104万以上-封顶线 97 3 97 3 95 5表二：退休人员报销图表 一级医院 二级医院 三级医院支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付个人支付起付标准-3万 94 6 92.2 7.8 91 93万以上4万元 97 3 95.2 4.8 94 64万以上-封顶线 98.2 1.8 98.2 1.8 97 31北京市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围？ 答：本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业及其职工和退休人员（包括按月领取生活费的退休人员）。 2大病医疗统
9、筹的范围包括那些？ 答：职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用者30日内累计医疗费用共超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。 但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围： （一） 未经批准在非定点医院就疹的（紧急抢救除外）； （二） 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； （三） 因交通事故造成伤害的； （四） 因本人违法造成伤害的； （五） 因责任事故引起食物中毒的； （六） 因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； （七） 因医疗事故造成伤害的； 3 大病统筹基金支付标准是什么？ 答：大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采用分档计算，累计支付办法。医疗费支付金额为20
10、00元以上的部分，具体标准如下： （一） 2000元以上5000元以下的部分支付90%； （二） 5000元以上1万元以下的部分支付85%； （三） 1万元以上3万元以下的部分支付80%； （四） 3万元以上5万元以下的部分支付85%； （五） 5万元以上的部分支付90%。 以上各项所称以上不含本数，以下含本数。 4 用人单位不参加大病医疗统筹的法律责任是什么？ 答：企业不按本规定参加大病医疗费统筹的，由市或者区、县劳动局责令限期改正。逾期不改正的，处以1万元以上2万元以下的罚款。 企业不按本规定缴纳大病医疗统筹费的，由市或者区、县劳动局责令限期缴纳。预期不缴纳的，按日加收欠缴额的5%的滞纳金
11、，并可处以3000元以上1万元以下的罚款。滞纳金并入大病医疗费统筹基金。 周晓磊 (2007-9-25 08:18:55)起付标准：使用统筹基金前必须由个人支付的医疗费用额度（不含自费和乙类药品及特殊检查治疗按比例个人先支付的费用）。 统筹支付：指参保人员在发生医疗费用时，由统筹基金支付的费用。 个人支付比例：指参保人员在使用统筹基金时，由个人按比例支付的费用。 个人先支付:指参保人员在使用乙类药品、特殊检查治疗以及报销异地就诊的基本医疗费用时，先由个人支付的费用。 自费：指参保人员在使用不属基本医疗保险范围的药品、检查治疗项目及服务项目时，由个人支付的费用。 重病人群：凡患有以下疾病：急性心
12、肌梗塞、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、急性出血坏死型胰腺炎、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肾脏移植、器官移植后排异反应等的参保人员。 重病人群确认： 重病确认需凭本人申请和医院的疾病诊断证明，经医院医保办初审后，由市医保中心确认（到市医保中心办手续时需带医院疾病诊断证明书、医疗证、IC卡、相关检查报告单及重病人群年度审批表）； 确认重病后，可享受一年的重病人群医疗待遇；住院时确认的从该次住院起享受重病人群医疗待遇； 往年确认的重病人群，在重病医疗待遇到期之前须凭本人申请、医院的疾病诊断证明，由市医保中心重新确诊后方可继续享受重病人群待遇。未经重
13、新确认的将停止享受重病人群待遇。 周晓磊 (2007-9-25 08:25:18)作者：QQ鱼根据北京市基本医疗保险规定的相关规定，下列药品应由员工本人自负或部分自负：- 主要起营养滋补作用的药品。- 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。- 采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。- 各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。- 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。- 使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外，均按基本医疗保险的规定支付。- 各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的，规定应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自付。- 规定限量使用的药品按规定的使用限量支付，其余均按基本医疗保险的规定支付。 因下列情形之一造成被员工支出的医疗费
