肠瘘与肠穿孔

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1、肠痿与肠穿孔一定义肠痿(fistula of intestine)就是指肠管之间、肠管与其她脏器或者体外出现病理性 通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良与器官功能障碍等一系列病理 生理改变、肠痿可分为内痿(in ternal fis tula)与外痿(ex ternal fis tula)两类。肠穿孔就是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔得过程就是许多肠道疾 病得严重并发症之一，引起严重得弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状 体征，严重可导致休克与死亡。二病因病理肠痿1发病原因1、1肠痿得常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗

2、以及肠道炎症与感染性疾病等方面、临床上肠外痿主要发生在腹部手术后，就是 术后发生得一种严重并发症，主要得病因就是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血 运不良造成吻合口痿。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感 染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠痿。有些为炎性肠病本身得并发 症，如Crohn病引起得内痿或外痿、根据临床资料分析，肠痿中以继发于腹腔脓 肿、感染与手术后肠痿最为多见，肠内痿常见于恶性肿瘤、放射治疗与化疗也可导致肠痿，比较少见、双口式肠痿闭合术2发病机制2。1病理改变分期 典型肠痿得发生发展一般经历4个阶段，相继出现以下病 理改变：2.1 1腹膜炎期:主要发生于创伤或手

3、术后1周以内、由于肠内容物经肠壁缺损 处漏出，对漏口周围组织产生刺激，引起腹膜炎症反应。其严重程度依痿口得位 置、大小、漏出液得性质与数量不同而异。高位、高流量得空肠痿，漏出液中含 有大量胆汁、胰液，具有强烈得消化、腐蚀作用，而且流量大，常常形成急性弥漫 性腹膜炎、痿口小、流量少得肠痿则可形成局限性腹膜炎。2。12局限性脓肿期:多发生于肠痿发病后710天、由于急性肠痿引起腹腔炎 症反应，腹腔内纤维素渗出，引流作用，大网膜得包裹,肠漏周围器官得粘连等等， 使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。2、13痿管形成期:上述脓肿在没有及时人为引流情况下，可发生破溃，使脓腔通 向体表或周围器官，从肠壁痿口至腹

4、壁或其她器官痿口处，形成固定得异常通路， 脓液与肠液经过此通道流出。2、14痿管闭合期:随着全身情况得改善与有效治疗,痿管内容物引流通畅，周 围组织炎症反应消退以及纤维组织增生，痿管将最后被肉芽组织充填并形成纤维 瘢痕而愈合。2.2病理生理改变 肠痿出现后，除了原有疾病引起得病理生理改变外,肠痿本 身也会引起一系列特有得病理生理改变，主要包括:水电解质与酸碱紊乱、营养不 良、消化酶得腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面、依据痿口得位置、大小、 流量以及原有疾病得不同，对机体造成得影响也不相同。痿口小，位置低、流量少 得肠痿引起得全身病理生理改变小；高位、高流量得痿则引起得病理生理改变比 较明显

5、，甚至出现多器官功能衰竭（MOF）,导致患者死亡、2、21水电解质与酸碱紊乱:肠痿按其流出量得多少，分为高流量痿与低流量 痿。消化液丢失量得多少取决于肠痿得部位，十二指肠、空肠痿丢失肠液量大， 也称高位肠痿，而结肠及回肠痿肠液损失少称低位肠痿。大量肠液流失引起脱水、 电解质与酸碱紊乱,甚至危及患者生命。侧壁肠痿闭合术 2。22营养不良：因肠液丢失，肠液中营养物质与消化酶丢失，消化吸收功能发 生障碍，加上感染等因素，更就是加重了营养不良,其后果与短肠综合征相同、2、23消化酶得腐蚀作用:肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂与溃疡甚至坏死，消化 液积聚在腹腔或痿管内，可能腐蚀其她脏器，也可能腐蚀血管造成大

6、量出血，伤口 难以愈合。2.24感染:肠痿一旦发生后，由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌 污染周围组织而发生感染，又因消化酶得腐蚀作用使感染难以局限，如肠痿与胆 道、膀胱相通则引起相应器官得感染，甚至发生败血症、2、24 1水电解质与酸碱平衡紊乱、营养不良与感染就是肠痿病人得三大基本 病理生理改变，尤其就是营养不良与感染在肠痿病人往往比较严重，而且互为因 果，形成恶性循环,可引起脓毒血症与多器官功能障碍综合征(MODS)，最后出现 MOF而死亡。肠穿孔消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌 顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔、1、十二指肠溃疡

7、穿孔 多有长期溃疡病史,疼痛初始部位位于上腹部或剑突下,很快波及全腹,但仍以上腹部为重、2、结直肠肿瘤穿孔 结肠癌患者可以有腹痛、贫血、腹部包块、粘液血便等症状;直肠癌患者可以有便意频繁、 排便习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺激、肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状、穿孔 部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。3、绞窄性肠梗阻穿孔 当肠梗阻伴有肠壁血运障碍,肠管发生缺血坏死时,可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重, 并必须及早进行手术治疗。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻得可能:腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在 阵发性加重之间仍有持续性疼痛。病情发展迅速

8、,早期出现休克，抗休克治疗后改善不显 著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高、腹胀不对称，腹部有 局部隆起或触及有压痛得肿块(胀大得肠拌)、呕吐出现早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减 压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征 无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大得肠拌、不因时间而改变位置、4、肠道炎症性疾病穿孔克罗恩病 病因不清,与自身免疫有关,可侵及胃肠道得任何部位,多发生于末端回肠,呈节段性分布。临床 表现与发病急缓,病变部位与范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢,病史多较长、主要症 状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等、便隐血可呈阳性,

9、一般无便血、腹痛常位于右下腹或 脐周,一般为痉挛性痛,多不严重,常伴局部轻压痛、当有慢性溃疡穿透、肠内瘘与粘连形成时, 可出现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔得发生率为12%,90%发生在末端回肠,1 0%发生在空肠。结肠镜检、钡灌肠检查有助于诊断。急性出血性肠炎 肠管急性炎症病变,病因不清,血便为主要症状。主要在空肠与回肠,结肠与胃少见。严重可发 生出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主。肠结核 结核杆菌侵犯肠管所引起得慢性感染,其病变可分为溃疡性型与增生型,可以就是全身性结核 得一部分或者合并有肺结核、病变 85%发生在回盲部,除有结核病人低热

10、、盗汗、乏力、消 瘦与食欲减退等全身症状,常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿块等症状。穿孔可形成局限性脓 肿、肠瘘或急性腹膜炎。肠伤寒穿孔 肠穿孔就是由伤寒杆菌引起得伤寒病得严重并发症之一,死亡率较高。最显著处就是在回肠 末段,80%得穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发,多发穿孔约占10%20%、明确有肠 伤寒得病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但少数伤寒患者症状不明显,仅有轻度 发热、头痛、全身不适等,这些病人发生穿孔时,多表现为右下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征,极易 误诊为急性阑尾炎穿孔、手术时发现阑尾炎仅有周围炎,而有回肠穿孔,应警惕肠伤寒穿孔得 可能。应取腹腔渗液做伤寒菌培养,取血做伤

11、寒菌培养与肥达反应试验,以明确诊断。1发病机制肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔,肠内容物溢出至腹膜腔内,引起急性弥漫性 腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。临床表现肠瘘腹壁有一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体或食物排出,就是肠外瘘得主要临床表现、 手术后肠外痿可于手术35天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或 弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右,脓肿向切口或引流口穿破,创口内即可见脓液、 消化液与气体排出、较小得肠外痿可仅表现为经久不愈得感染性窦道,于窦道口间歇性地有 肠内容物或气体排出。严重得肠外痿可直接在创面观察到破裂得肠管与外翻得肠黏膜,即唇 状痿;或虽不能

12、直接见到肠管,但有大量肠内容物流出,称管状痿、由于痿口流出液对组织得消 化与腐蚀,再加上感染得存在,可引起痿口部位皮肤糜烂或出血。肠痿2 肠外痿发生后,由于大量消化液得丢失,病人可出现明显得水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡、 由于机体处于应激状态,分解代谢加强,可出现负氮平衡与低蛋白血症。严重且病程长者,由于 营养物质吸收障碍及大量含氮物质从痿口丢失,病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼 肌萎缩。3 在肠外痿发展期,可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或痿口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽, 且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术得创伤等所掩盖,因此,很难在早 期作出诊断及有效得引流肠穿孔1、原发疾病得相关表现,如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等、2、腹痛、腹胀、 腹痛常突然发生,呈持续性刀割样疼痛,并在深呼吸与咳嗽时加 重。疼痛范围与腹膜炎扩散得程度有关。3、全身感染中毒症状发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现、4、腹部检查腹式呼吸减弱或消失,全腹有明显得压痛反跳痛,肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。