脑出血及并发症

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1、脑出血及并发症脑出血最常见病因是高血压动脉硬化。脑出血的危险性往往随病人血压上升和病程增长 （包括年龄的增长）而增 加。一般认为，单纯的血压升高或者单纯的脑血管病变都不足以引起 血管破裂。高血压动脉硬化性脑出血系指在高血压和脑动脉病变的基 础上，血压进一步骤升所致的脑出血。脑出血临床表现和病理过程取决于出血部位和出血量多少。 多数病人 动态下突然发病，起病急骤，常伴头痛、呕吐，这是因颅内压骤然升 高所致。病情在数分钟或数小时内达到高峰，严重者出现意识丧失I存在生命危险。因此，内科治疗的关键在于减轻颅内压、脑水肿及控 制血压，同时正确处理窒息、消化道出血、肺部感染以及心脏症状等 并发症。本文讨论

2、了脑出血的急性期治疗，着重于并发症的处理措施。 脑出血急性期指发病的34周。抢救脑出血的三大原则是管理血压、 管理脑压、处理合并症。患者绝对卧床，避免情绪紧张，保持安静， 注意头部抬高1520度。昏迷患者取半侧卧位，头部偏向一侧，给 予间断吸氧，保持呼吸道通畅，随时观察生命体征，并预防发生呕吐 后误吸等，严格按昏迷患者处理常规进行处置。1管理血压 脑出血的病变部位多在脑实质内的穿支小动脉（豆纹、豆丘） 。由于 长期的高血压使脑内小动脉扩张，形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维 样坏死，所以当血压急骤升高时易引起小动脉破裂而出血。 长期高血 压致小动脉内膜受损、脂质沉积、平滑肌层变性坏死，在压力和血流

3、 急骤变化时，一处小动脉出血可引起严重的血管反应出现周围多处出 血融合，形成血肿或出血的散在分布。应将血压控制在180/100mmHg 以下，不应太低，否则会造成供血不足后脑损伤等不可挽回的后果。最常见的出血部位是内囊，患者表现昏迷、嗜睡或清醒，除血压明显 升高外，出现典型的三偏症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲） 。出血 量大并破入脑室者昏迷加深，出现脑水肿、脑疝，病情危重，预后极 差。2管理脑压脑水肿是脑出血的主要并发症，也是致命因素之一。脱水治疗一般不 少于15天。对于出血量大于 5070ml、年龄70岁以下的患者，手 术清除血肿或局部钻孔抽吸治疗也是积极可行的措施。 立体定向引流 一般在3

4、天后注射尿激酶。3处理并发症脑出血后由于植物神经中枢受损，神经 -体液调节功能紊乱，可导致肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种临床并发症，加之患者多数有高血压及糖尿病、冠心病等慢性病史，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。我们在临床上经常遇到的脑出血并发症及其处理 原则如下：3.1发热脑出血患者可出现发热，主要有以下四种情况：(1)感染性发热：主要由肺部感染引起。伴有意识障碍、吞咽困难、 言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸 入性肺炎或坠积性肺炎。此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施 不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长 时间住院引发的交

5、叉感染等。防治呼吸道感染的主要措施如下：患者白天尽可能抬高床头30度， 进食时则为90度。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边吸引 器吸干净，以防吸入气管。为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过 快，并须注意温度适宜，鼻饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30度持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液返 流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量 气体，以免管头食物在抽出时落入气管。加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每 23小时翻

6、身拍背一次。更应 重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出，即使使用大量 抗生素，亦不能使肺炎得到满意控制。严重的肺部感染造成体温高、 痰黏稠不易咳出，并且意识障碍在短时间内不能恢复， 经药物治疗无 效或有窒息者，可考虑气管切开，以利排痰、气管内给药和减少经咽 部吸痰所造成的黏膜损伤。积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早 期恢复意识，以利肺部感染早期控制。如已有肺部感染，则必须应 用大量广谱抗生素治疗。脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感 染，以革兰阴性菌感染最多见（50%60%）,如大肠杆菌、肺炎杆菌、 绿脓杆菌等，葡萄球菌约占10%,肺炎球菌较少见（5%）。对革兰阴性 菌感染的经验用

7、药为：氨基糖昔类+半合成青霉素（广谱）或头抱菌素类； 依克沙+竣氨节青霉素；丁胺卡那霉素+头抱菌素类抗生素。脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，感染细菌多为寄居 于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌。长期留置导尿（1周以上）者应注意防 止泌尿道感染，尤其是女性患者。为减少泌尿道感染应尽量避免导尿， 如确需导尿时应严格消毒，并采用消毒封闭引流系统。无症状的菌尿 症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分离的病原 菌和药敏试验选用抗生素，多数菌尿症在导尿管拔除或加用抗生素后 消除。一般泌尿道感染可选用氨基糖甘类 +氨节青霉素或第三代头抱 类菌素+氨节青霉素。（2）中枢热：系丘脑下部体温调节中

8、枢受损所致，常见于严重的脑出血 破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血或重型脑干梗塞。临床表现为 持续性高热，体温多在 39 c以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发 凉，不伴寒战，没有与体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退 热的处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温 和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者，使用解热药需慎重，防止虚脱。 条件许可又有适应证时，可选用亚低温疗法。有报道，中枢性高热与 脑内多巴胺受体功能失调有关，故使用该受体的激动剂澳隐亭可能有 效。(3)脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅 内体温调节中枢受累而引起的发热。止匕外，脱水过度还可导致患者因

9、 体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者 出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考 虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量，其次也可进行物 理降温。(4)吸收热：主要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系 血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，常见于发病后的第12周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征 象和下丘脑受损症状，处理可采用物理降温。3.2 呼吸系统并发症脑出血后呼吸系统并发症除呼吸道感染外，还有神经源性肺水肿 (NPE。NPE是由于下丘脑受损而引起大量的交感神经物质释放，周 围血管收缩导致血压升高，血液从高阻力

10、的周围循环转移到阻力低下 的肺循环，结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧过低引起。NPE发 生率与脑出血的病情密切相关，出血量大、病情重者NPE发生率高。NPE多呈暴发性发病，如不及时治疗多数在 24小时内死亡，应及早 给予高浓度吸氧。近年推荐应用的硝苯地平 1020mg舌下含化，可 迅速降低周围和肺动脉压力，对NPE有良好效果。多巴酚丁胺治疗可 提高心肌收缩力，同时也能加快心脏的血流，往往是NPE治疗的首选 药物。3.3 消化系统并发症主要是上消化道出血，它是脑出血严重并发症之一，特别多见于脑干 出血，常与脑卒中的严重程度相关，即病

11、情越严重，消化道出血发生 率越高。合并消化道出血的患者预后较差，病死率可达半数以上。引 起消化道出血的病变包括溃疡、黏膜出血性糜烂、出血性胃炎、慢性 溃疡急性发作等。消化道出血的发生时间以脑出血后第 12周居多。 上消化道出血防治的重点是保护胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出血。具体措施如下:(1)纠正供氧不足：改善机体的氧供，首先要保证呼吸道的通畅与 肺的交换功能。在危重的脑出血患者应注意氧的供给。(2)维持水、电解质、酸碱平衡：上消化道出血虽是胃局部的表现， 但它是全身反应中的一部分，内稳态对它有着直接或间接的影响。 应 维持合适、有效的血容量，但水过多将引起心、肺

12、的损害。动脉的 pH值也将引起胃黏膜pH值的改变，酸血症能增加胃黏膜的酸度。因 此，维持水、电解质与酸碱平衡紊乱也是上消化道出血的预防措施之(3)及早给予营养支持：胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保护黏 膜。肠内营养具有促进胃肠道恢复、刺激内脏与肝循环、改善黏膜血 流、预防黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血病人，可及早给予 肠内营养，在 2448小时内应用配方饮食，从 25ml/h逐渐增至 100ml/h ,并增加谷胱甘肽、维生素 E与(3胡萝卜素等抗氧化剂，饮 食纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染，每日的需要量应在10g以上。在不能口服时，肠外营养中增加谷氨酰胺也将有利于胃黏 膜的生长

13、，并为胃黏膜提供必需的能量。(4)止血剂：可使用安络血、立止血等药，也可用冰水100200ml 加去甲肾上腺素48mg胃内灌注。(5)手术：上述止血措施无效时，应及早行内窥镜检查，试行镜下 止血，或外科手术治疗。此外，需严密观察病情，了解呕吐物和大便情况，注意神志变化和肢体皮温色泽；监测血压和脉搏，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血球压积等；做好胃管的护理，每次注药或进食前应回抽胃液肉眼观察,必要时行潜血检查。（未完待续）测试：1.抢救脑出血的原则是：A,管理血压；B.管理脑压；C.处理合并症；D.以上都是。2.脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见，对革兰阴性菌感染的

14、经验用药错误的是：A.氨基糖昔类+半合成青霉素（广谱）或头抱菌素类；B.依克沙+竣氨节青霉素；C.氨基糖甘类+氨节青霉素；D. 丁胺卡那霉素+ 头抱菌素类抗生素。3.对脑出血患者发热的描述错误的是：A.感染性发热主要由肺部感染引起；B.中枢热系丘脑上部体温调节中枢受损所致；C.脱水热是由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起；D.吸收热主要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热。4 . NPE为脑出血后呼吸系统并发症，应用硝苯地平舌下含化对NPE有良好效果。近年来推荐的使用剂量为：A. 510 mg;B.

15、10- 15 mg;C. 10-20 mg;D. 1520 mg。5 .脑出血的消化系统并发症主要是:A.上消化道出血；1.1 消化道出血；C.上消化道出血和下消化道出血；D.以上均正确。3.4 心血管并发症(1)心律失常：包括心房颤动、室性或室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等。脑出血患者的室性异位心律占 24%60%。心律失常发 生后将影响心脏功能，降低心排出量，损害脑灌注。由于心律失常所 引起的猝死约占脑出血相关死亡的 5%,因此，对所有住院的脑出血 患者应给予连续心电监护。治疗主要是抗心律失常，如合并有瓣膜疾 病或室壁瘤，可考虑手术换瓣或切除室壁瘤。 脑出血并发的心律失常 多为一过性，随着血肿的吸收和抗心律失常治疗，可于短期内消失。(2)高血压：脑出血患者80%以上有高血压病史，入院时有血压升 高者达84%。血压升高与一过性儿茶酚胺增高有关，但 10天以内血 压会自动下降。维持脑灌注压的平均动脉压水平在 60150mmHg, 未经治疗的高血压患者自动调节的下限明显高于正常人。脑出血发生后，脑血流的自动调节能力明显受损，使其对血压波动较敏感，降压 过度或不及都会对脑组织产生不良影响， 甚至加重脑出血，故降压治 疗指征应严格掌握。脑出血患者的血压升高属于反应性，原则上应不 予降压。有脑水肿的患者应避免用血管扩张剂如钙拮抗剂、硝普钠等降压，以免加重脑水肿。3.5 神经系统并发症