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1、住院病历性别： 年龄： 婚姻： 职业：单位或住址：籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史述者：本人可靠程度：可靠主诉：活动后气短、尿中泡沫增多2月现病史：患者2021年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水肿，无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少约每日1000ml、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多关节月中痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS3-5分，无晨僵。2021年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG81g/L；尿常规：尿蛋白3+，尿红细胞3+；肝肾功：Alb33g
2、/L,Cr116191.5gol/L,Urea7.314.35mmol/L;ESR42mm/h;NT-proBNP2792pg/ml;心电图：V1-V3病理性q波，ECHO:EF38%,左心明显增大。考虑旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难病症好转。2021年6月复查血常规：HBG63g/L;24hUP2.7g;C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常，抗核抗体+，核均质型1:1000+，抗RNP/Sm抗体+，抗dsDNA+，直接Coombs试验+：抗IgG、C3d抗体+，抗MPO、抗PR3、抗GBM均-，抗ACk抗忆GP1-，考虑系统性红斑狼疮。6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考
3、虑狼疮肾炎IV-GA/C型：膜增殖伴毛细血管增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化：IgG弥漫球性系膜+，血管袢2+；IgM弥漫球性血管袢3+；IgA弥漫节段血管神+;C3c弥漫球性系膜2+,血管神3+;C1q弥漫球性系膜2+,血管神3+,C4c-。2021年6月14日、6月23日分别予甲强龙0.5gqdivX3d2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强60mgqd,期间分别予CTX0.8giv治疗累积剂量1.60。后关节月中痛消失，6月20日复查sCr100叩。l/L。6月26日自觉双腿月中胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D-dimer19.47mg/LFEU,下肢
4、静脉超声提示右侧股总静脉反流，右侧胭静脉、胫后静脉及右小腿肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素6000IUq12h皮下注射X4d,后改为低分子肝素4000IUq12hx2d,序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mgqdpo,7月4日就诊于我院门诊，查血常规HBG74g/L,尿常规PRO3.0g/L,BLD200Cells/L血生化Cr(E)147gol/L,补体:C30.320g/L,C40.038g/L考虑治疗效果欠佳，加用CTX3#qd,雷公藤总昔2#tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次，偶有痔疮发作，表现为排便后滴鲜血数滴。20
5、21年5月以来体重增长30kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。既往史：2021年行皮下脂肪瘤切除术。2021年1月因ST段抬高心梗行PCI于前降支置入支架，术后应用洛汀新1#q12h、络活喜1#qd、立普妥1#qn治疗，后偶发胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-10分钟，休息后缓解，当地医院屡次复查心电图未见改变。2021年发现混合痔。2021-05发现左肾结石。否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史不详。系统回忆：呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、咯血史。消化系统：否认纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、
6、黑便、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛脓尿、颜面浮肿史。血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史。分泌及代系统：否认库欣面容、多毛。肌肉与骨骼系统：否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟史15年X30-40支/天，2021年起戒烟。饮酒15年，每周饮白酒3-4次，每次饮酒量1斤左右，2021年起戒烟。婚育史：已婚，育有1子。配偶及子体健。家族史：父亲61岁发现冠心病，母体健。否认家族中
7、有类似疾病史，否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。体格检查T:36.8CP:78次/分R:17次/分BP:139/85mmHgSpO2:97%RAWt：121.5kg，Ht：188cm，BMI：34.8kg/m2，eGFR：53.91ml/min*1.73m2一般情况：青年男性，发育正常，营养良好，体型肥胖，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽正常，无黑棘皮征，双下肢重度可凹性水肿，右侧明显，右侧小腿皮温稍高，右侧膝下10cm测腿围47cm,左侧膝下10cm测腿围43cm=未见出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未
8、及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形、压痛。头发浓密。眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无云翳。眼球运动正常，未见眼球震颤，粗测视力视野正常。双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、辐辏反射、调节反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无增生，舌形态正常，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸廓外形正常，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲，未及皮下气肿、压痛。无乳
9、房异常发育。肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR17次/分，节律规整。双侧胸廓扩度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率78次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率78次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。腹部：腹部平坦，下腹部横行旧手术瘢痕，长约30cm；未见皮疹、色素沉着、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。肠鸣音约4次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。膀胱无充盈
10、。移动性浊音-。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧。浅触诊、深触诊未触及腹部包块。肝、脾肋下未及。Murphy征-。麦氏点无压痛。上输尿管点、中输尿管点无压痛。外生殖器：未查。直肠肛门：未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛-，各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。四肢肌力、肌力正常。Lasegu-。神经系统：腱反射正常引出。Babinski征-。Hoffman征-。颈项强直-，Kernig征、Brudzinski征-。辅助检查2021年5月当地医院超声心动图：节段性室壁运动异常，EF值38%,左心明显增大，左房前后径49mm,左室舒末
11、期前后径71mm。2021-07-05我院门诊尿常规:SG1.025,PH6.0,WBCNEG,PRO3.0g/L,BLD200Cells/凝血酶原时间(PT,INR):PT26.6s,PT%31.6%,INR2.2。7hsCRP3.25mg/L。ESR13mm/h。补体:C30.320g/L,C40.038g/L。抗磷脂抗体谱:LA0.91,ACL阴性PLIgG-U/ml,B2GP1阴性RU/ml。抗C1q抗体:C1q17.8U/ml。抗核抗体谱(18项):DNA-IF(+)1:40,DNA-ELISA757IU/ml,ANA(+)H1:640,余-。抗可溶性核抗原(ENA)抗体(4项+7项
12、):均阴性。24h尿总蛋白定量：24hUP6.10g/24h,U-Pro2118.0mg/L,24hU-V2880ml2021年7月5日入室心电图：窦性心律，心率68bpm，电轴左偏，前间壁V1-V3病理性Q波，未见ST-T改变。入室急查血：2021-07-05血常规：LY#0.32X109/L,RBC2.22X1C12/L,HGB74g/L,PLT175乂109/L。生化:ALT12U/L,Alb30g/L,Cr(E)147gol/L,Urea15.64mmol/L,Glu8.1mmol/L,K4.1mmol/L。凝血2:PT29.6s,PT%28.6%,INR2.48,APTT34.3s,
13、APTT-R1.27,D-Dimer1.91mg/LFEU心脏标志物：CK29U/L,CKMB-mass0.5皿L,cTnI0.024L,NT-proBNP4077pg/ml。病历摘要XX，男，XX岁，因“活动后气短、尿中泡沫增多2月入院。患者2021年5月无诱300m出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水月中，无眼睑、颜面水月中。夜间可平卧。同时出现尿量减少约每日1000ml、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS3-5分，无晨僵。2021年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG81g/L；尿常规：尿
14、蛋白3+，尿红细胞3+；肝肾功：Alb33g/L,Cr116191.5叩ol/L,Urea7.314.35mmol/L;ESR42mm/h;NT-proBNP2792pg/ml;心电图：V1-V3病理性q波，ECHO:EF38%,左心明显增大。考虑旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难病症好转。2021年6月复查血常规：HBG63g/L;24hUP2.7g;C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常，抗核抗体+，核均质型1:1000+，抗RNP/Sm抗体+，抗dsDNA+，直接Coombs试验+：抗IgG、C3d抗体+，考虑系统性红斑狼疮。6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎I
15、V-GA/C型。2021年6月14日、6月23日分别予甲强龙0.5gqdivX3d2次，冲击问期及冲击后序贯予甲强60mgqd,期间分别予CTX0.8giv治疗累积剂量1.60。后关节月中痛消失，6月20日复查sCr100gol/L。6月26日自觉双腿月中胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D-dimer19.47mg/LFEU，下肢静脉超声提示右下肢深静脉血栓形成。予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mgqdpo。7月4日就诊于我院门诊，考虑治疗效果欠佳，加用CTX3#qd，雷公藤总苷2#tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次。2021年5月以来体重增长30kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。既往史：旧性心梗病史，LAD支架植入术后，心功能I级Killip分级。左心明显增大。长期大量吸烟饮酒史。入院查体：P:78次/分，BP:139/85mmHg,SpO2:97%RABMI34.8kg/m2,eGFR:53.91ml/min*1.73M。双下肢重度可凹性水月中，右侧明显，右侧小腿皮温稍高，右侧小腿围
