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1、医院管理工作制度一、医院领导干部深化科室制度（一）医院领导干部深化科室调查探讨制度。1、医院领导干部要常常深化所分管的科室，调查探讨，干脆驾驭状况，抓好典型，帮助总推广先进阅历。刚好发展、订正存在问题，坚持持续改进。 2、深化科室，围绕患者平安，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的看法和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参与部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业各活动等。（二）院长、副院长行政查房制度。1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室
2、负责人参与，深化到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作状况，听取患者和临床科室职工的看法和要求、发觉问题刚好解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解状况，听取看法反映，做好打算。每次查房要确定主题，围绕主题绽开。3、仔细做好行政查房记录，相关必需限期赐予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题探讨医疗质量与平安管理工作制度。1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与平安管理的重点和目标，对存在的不良事务和缺陷
3、，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改看法，形成良好的医院质量与平安文化氛围。3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗质量与平安管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参与。每周2次，传达上级指示，探讨和支配工作。2、院周会：由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参与。每周五一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3、科主任会：由正/副院长主持，科（室）主任或负责人参与，汇报探讨及沟通医疗、管理、科研、教学等工作状况。 4、科周会：由科室正/副主任主持，
4、病房、门诊负责医师等和护士长参与。每周一一次，传达上级指示，探讨和支配本周工作。5、科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参与。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行状况，总结和布置工作。 6、护士长例会：由护理部正/副主任或正/副护士长主持，各科室、病区护士长参与。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正/副主任主持，全部在门诊工作的各科负责人及护士长参与，每月一次，探讨解决医疗质量、工作人员的服务看法、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参与。每晨上班15分钟召开，进行交
5、接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日的工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参与。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的看法，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、联席会议：由来已久业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参与，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的看法与措施。11、党政联席会：由院长主持，院党政领导参与，每季度一次，探讨、探讨重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的运用。三、恳求报告制度凡有下列状况，必需刚好向院领导或有关部门请示或者报告：1
6、、 当发生严峻危及医疗质量与平安的事务时。2、 有严峻工作、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力气抢救的患者时。3、 有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制品首次临床应用时。4、 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5、 发生医疗事故或严峻差错，破坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质时。6、 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7、 购买珍贵医疗器械或重大经济开支报批时。8、 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9、 工作人员因公出差、院外会诊、参与会议、接受院外任务时。10、参与院外进修学习接收来院进修人员
7、等。11、国内，外学者来院访问、沟通、开展临床诊疗活动时。四、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和各科室主任参与，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，刚好传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接示办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作状况等。2、总值班应当驾驭全院危重患者状况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护状况，协调处理有关会诊、抢救问题，驾驭患者的状况，了解转诊缘由，依据规定做出确定， 做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，仔细交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1、把爱国卫生运
8、动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2、为服务人群供应卫生与健康宣扬教化服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素养。3、仔细搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，仔细执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。 5、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。 6、仔细抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 7、有支配地植草、种树，美化环境。 8、仔细做好环境爱护工作 ，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管
9、理制度1、医院应当加强病案管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、窃取病历。2、病案室，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗和工伤保险、急诊留观和住院患者建立病历及保存病案。3、病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一永久性的编号。4、医师要严格依据病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者平安管理持续改进供应支持。5、患者出院时，由医师依据规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内
10、回收病历，并留意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥当保管和爱惜借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7、有病历平安管理制度，设施与详细措施到位，病历转存或供应病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医
11、疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备特地场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8、本院医师以医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存期15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当依据中华人民共和国统计法予以保密。七、医院统计制度1、各种医疗登记，要填写完整、精确、字迹清晰、并妥当保管。11、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流淌日报。12、门诊各科应当填写好患者流淌状况和门诊登记。13、医技科室应当做好各项工作
12、的数量和质量登记。14、做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计询问的作用。2、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位运用率、床位周转率、平均住院天数、患者疾病分数、初诊与最终诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工伤数量、质量等。4、医院应当依据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结阅历，发觉问题，改进工伤。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅后，上报卫生行政部门。7、依据统计法对院内数据资料做好保密工作。八、医学阅览室管理制度1、医学阅览室是医院的文献信息中心是为医疗、教学
13、、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院阅览室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。2、依据医院临床、教学科研和管理的须要，有支配地组织对信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资料布局状况，制订本室的文献信息资源建设方案，有支配、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。3、树立“以人为本”、“读者第一、服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工伤，提高图书室文献信息资源的利用率。4、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，留意工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆蒇统计工伤。6、图书室工
14、伤人员应当酷爱图书馆图书馆事业，恪守职业道德，仔细履行岗位职责，具有奉献精神。7、图书室正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。九、住院处工伤制度1. 出入院患者统一由住院处输手续。病房无空床不得预办住院手续。 2. 患者凭医师开具的住院证到住院处办理手续，自费患者 按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。3. 患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热忱地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。4. 住院处应当每日与病区联系，了解病床运用及周转状况。5. 对一时不能入院的患者要耐性说明，请其等床
15、住院。6. 患者输出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部选至上住院处进行核算，开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。十、医院职工上岗前教化制度1、医院要对每年新安排到岗的职工实行岗前教化。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、岗前职业教化主要内容有：法规与理念教化，医疗卫生事业的方针政策教化，医学伦理与职业道德教化，医院工作制度、操作常规、医疗平安管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院状况，现代医院管理和发展以及消防平安学问与技能培训等有关内容。3、岗前教化要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗职工，要依照本制度自学和考核。5、岗前教化集中培训应当与试用期教化结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教化培训，并在试用期结束前作出评价。十一、社会监督制度1、 医院内要设立社会监督电话和看法箱，有专人负责管理。2、 建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与看法。3、 不定期向患者发放“征求看法卡”，进行满足度调查或召开医患座谈会。4、 聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求看法。十二、制度、操作常规变更批准制度（试行）1、 制度、操作常规变更立足于
