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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔、毛笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照。1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 专
2、业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（首次注册、助理升执业注册填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 本人承诺，对所有申报材料真实性负责，且不存在医师执业注册管理办法第六条规定的任一不予注册的情形，特此证明。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见：我单位同意聘用该医师，对所有申
3、报材料真实性负责，且证明该医师不存在医师执业注册管理办法第六条规定的任一不予注册的情形，身体状况良好，能够胜任医疗、预防、保健业务工作，特此证明。 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本详见附件卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 执业地点： 负责人： 印章 年 月 日3医师变更（同一执业地点变更主要执业机构、变更执业地点、变更执业范围、变更执业类别注册填写）拟变更注册事项：同一执业地点变更主要执业机构 变更执业地点变更执业范围 变更执业类别申请变更注册理由： 申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话
4、邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见 意 见：我单位同意聘用该医师，对所有申报材料真实性负责，且证明该医师不存在医师执业注册管理办法第六条规定的任一不予注册的情形，身体状况良好，能够胜任医疗、预防、保健业务工作，特此证明。 负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 执业地点： 负责人： 印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间 有效期结束时间拟执业机构意见意 见：我单位同意聘用该医师，对所有申报材料真实性负责，且证明该医师不存在医师执业注册管理办法第六条规定的任一不予注册的情形，身体状况良好，能够胜任医疗、预防、保健业务工作，特此证明。 负责人： 印章 年 月 日5.备注
