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1、一、呼吸困难的分诊要点（一）根据发病的缓急分诊1发生急骤的呼吸困难 突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。发病 急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。2. 发生缓慢的呼吸困难 常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力 衰竭、大量胸腔积液、腹水。（二）吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1. 吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸 气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。2. 呼气性呼吸困难，病变在小支气管。由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸 困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管
2、哮喘。在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满 布哮鸣音。3. 混合性呼吸困难。吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸 膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。4. 中枢神经性呼吸困难。因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼 吸暂停。5. 精神性呼吸困难。常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼 吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。 （三）哮喘的鉴别 哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3 种。肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸， 称为 Kussmaul 呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难 但心源性哮喘见于急性左心
3、衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别：支气管哮喘心源性哮喘病史发病年龄 与季节的关系 发作时间 症状体征胸部X线检查过敏史幼年开始有任何时间咳嗽咳白色黏痰无水肿哮鸣音广泛分布肺气肿心脏正常，肺气肿，肺纹理少心脏病史 中老年发病 无 多在夜间 咳嗽咳泡沫痰，有时为粉红色 泡沫痰可有水肿湿啰音主要在肺底心脏扩大.奔马律，心脏杂音 心扩大，肺纹理呈蝴蝶状分布（四）深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。浅而快的呼吸则见于癔症、 肺炎、腹膜炎。（五）夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。（六）端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘
4、。（七）呼出气味有助于诊断。酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味， 而这两者皆可发生深而大的呼吸。二、胸痛的分诊要点1危急指征。凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论 其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。2起病急骤。患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉 夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌 痉挛等，亦可突然发病。3. 胸痛伴有血流动力学改变（低血压和或颈静脉怒张）则提示致命性胸痛，如心脏压塞、 张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、
5、充血性心力衰 竭及大量心包积液等。4. 胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、 主动脉瓣病变、肺炎等。5. 胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。6. 胸痛伴有呼气加重，应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。7. 胸痛伴有吞咽加重，应考虑食管、纵隔及心包疾病。8. 首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。三、腹痛的分诊要点（一）根据发病缓急分诊1突然发作性剧痛伴病情迅速恶化，提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外（如动脉 瘤破裂）。2突然发作性剧痛，如胆绞痛、肾绞痛。3. 突然发作性疼痛并很快加重，
6、如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠 及卵泡囊肿破裂。4. 疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。（二）根据腹痛性质分诊1. 持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）突然发作，呈持续性，大多为腹腔内实性脏器炎症、脓 肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致， 如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝 癌等。2. 阵发性疼痛，由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、 肾癌等。3. 持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致。4. 钻顶样痛阵发性发作，辗转不安，常
7、见于胆道蛔虫病。5. 间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻， 考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。每个人对疼痛的反应有个体差异。一般地，空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等 疼痛剧烈，脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。（三）根据腹痛的部位分诊1. 右上腹痛，常见于肝胆疾病，也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、 急性右心衰竭。2. 中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性 肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层动脉瘤等，也可见于急性心肌梗死。3. 左上腹部痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、脾梗死
8、）、左月角胸膜炎、左肋间神经痛 等。4. 侧腹部腹痛（腰部），肾、输尿管的各种病变，肌肉筋膜病变。5. 右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧 卵巢、输卵管病变。6. 下腹痛，常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等。7. 左下腹痛，常见于急性乙状结肠炎症，左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵 管病变。8. 部位不定或弥漫性腹痛，腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病 变常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒等。9放射痛、局部转移痛，如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹 痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛科向侧
9、腹、腹股沟和会阴部放射。（四）根据伴随症状分诊 阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔 内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石，急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或 气过水声。（五）根据诱因或加重因素分诊 有不洁食物史为肠道疾病；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪 餐及酒后（暴饮暴食），多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎、胆石症腹痛常在夜间发 作。肠、胃穿孔侵及腹膜壁层时，咳嗽、体位改变可使疼痛加重。四、几种常见急腹症的临床特点（一）胃、十二指肠穿孔 有溃疡病病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张 及
10、反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝 浊音界可消失，并出现移动型浊音。严重者可出现休克，X线片有时可见膈下气体。（二）急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多为右上腹持续疼痛伴阵发性加 重，可放射至右肩及肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲征Murphy）阳性，伴有恶 心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断。（三）急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生，为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。（四）胆道蛔虫 可有吐虫史，起病急上腹剑
11、突下有深压痛，无肌紧张体征与剧痛不平卧。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。（五）急性阑尾炎 无诱因，多先表现为上中腹钝痛后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外 周血白细胞数升高。（六）急性机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征， 有休克表现。部分肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。（七）腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上
12、腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时-可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鲜血。（八）宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之扩散到全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕症， 宫颈举痛，后穹窿饱满触痛明显，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。（九）肾、输尿管结石 起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。患者痛苦 不安，面色苍白，大汗甚至虚脱。（十）少数急性心肌梗死可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者应提高警惕。 （十一）急性胃炎 常有暴饮暴食或不洁食物史。发病急，上腹
13、持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压 痛，伴恶心、呕吐，用阿托品等药物可缓解。急性胃炎无特异性诊断指标，某些急腹症早期 表现极似急性胃炎，如早期阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。五、急腹症的鉴别要点（一）外科急腹症1. 一般先有腹痛，然后出现伴随症状。2. 腹痛定位明确，性质明显，特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。（二）内科腹痛1一般先出现发热、头痛、胸痛、气促，然后出现腹痛。2. 腹痛定位不明确，一般无反跳痛和肌紧张。（三）妇科腹痛1. 腹痛以下中腹为主，并向会阴部放射。2. 有白带增多、阴道出血、内出血。3. 腹痛与月经史、生产史有关。（四）鉴别哪一类急腹症1. 炎性病变 缓慢，腹痛由轻
14、转重，呈持续性。有明显的腹膜刺激征。伴全身中毒症状， 白细胞数增加，高热。2. 梗阻性病变突然发病，阵发性腹痛。恶心、呕吐早期为反射性，后期为逆流性，初期 无腹膜刺激征。3. 穿孔性病变 突然腹痛，迅速出现腹膜刺激征。有气腹表现。4. 出血性病变 呕血、尿血、便血。出现进行性贫血，心率增快，血压下降，失血性休 克。腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移动性浊音。一5. 绞窄性病变 病情发展迅速，持续腹痛，阵发性加重。易出现腹膜刺激征。恶心、呕 吐明显，出现脱水和酸中毒，晚期出现休克。六、呕血的分诊要点（一）出血量的估计，判断病情危重程度出血量的估计出血程度症状血压脉搏 （次/分）尿量出血量（ml
15、）占全身总 血量（）轻度皮肤苍白、 头晕、发冷正常正常或稍 快减少120少尿或无尿（515ml/h）150030二)呕血与咯血的区别：呕血咯血颜色咖啡色、暗红色，偶有鲜红色鲜红色血内混有物食物残渣或胃液泡沫及痰出血方式呕出咯出伴随症状上腹不适、恶心、呕吐喉部瘙痒、胸闷、咳嗽无(吞黑便常伴随下血液后可有)酸碱反应酸性碱性病史消化系统疾病病史呼吸系统疾病(三)假性呕血、黑粪的鉴别1鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑粪。2口服某些药物，如铁剂、铋剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色，但无光泽，便 隐血试验阴性。七、恶心、呕吐的分诊要点(一) 中枢性呕吐 1神经性呕吐 其特点为病程较久，多发生于青年女性，反复发作，呕吐多发生在饭 后，为小量多次，常不伴有恶心。呕吐不费力，多伴有神经官能
