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1、重性精神疾病管理实施方案为落实陕西省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见，根据陕西省基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案，确保我辖区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部重性精神疾病监管治疗项目办法（试行）和重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案（试行）等相关规定，结合我辖区实际，制定桃园地区本实施方案。一、工作目标（一）建立健全精神疾病防治网络建立和完善由桃园路街道办事处、莲湖区桃园社区卫生服务中心、马军寨社区卫生服务站、桃园一坊社区卫生服务站及各社区残联在内的重性精神疾病防治网络。（二）建立健康档案建立重性精神疾病患
2、者健康档案。按照重性精神疾病患病率1%计算，2011年5月底前建档率达到40%，2011年底建档率达到70%，2012年达到80%，2013年达到100%。（三）建立随访制度建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。精神卫生专干提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。（四）开展精神疾病社区康复服务2011年开展精神疾病社区康复服务的社区达到40%，2015年达到85%。在开展精神疾病社区康复服务的社区中，精神疾病患者接受康复服务的比例，2011年达到50%，2015年达到80%。二、组织领导成立
3、桃园路街道办事处重性精神疾病管理工作领导小组，负责对桃园地区整体工作进行组织和协调，制定实施方案。组 长：蒋卫清 桃园路街道办事处主任副组长：孙安志 桃园中心副主任沈 华 桃园中心副主任成 员： 桃园路街道办事处社会事务科科长马兴延 桃园中心公卫科科长 潘亚丽 马军寨社区卫生服务站站长 陈百为 桃园一坊社区卫生服务站站长 各社区残联专干三、职责分工（1）承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，并登记、上报区精神疾病防治机构；登记已确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案。（2）在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件
4、的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。（3）协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。（4）向精神疾病医疗机构转诊重性精神疾病复发患者。（5）负责辖区内重性精神疾病防治知识健康教育工作。四、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。五、工作内容（一）人员培训1、培训对象培训对象包括我中心医务人员、患者家属、社区残联干部、社区助残员等其他相关人员。2、培训
5、内容及方式培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。培训采用现场集中授课方式进行。（二）健康教育与宣传1、对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，专业医疗卫生机构在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。2、对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。3、提高医务人员对常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，熟悉重性精神疾病防治宣传要点和核心信息，充分利用宣传栏、宣传资料等对常住及
6、流动人口、企业工人等进行宣传教育。4、依托社区居委会等积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。5、学校健康教育与宣传。建立与教育部门沟通机制，定期深入到学校开展宣传教育和主动搜索工作，每年对辖区各级各类学校校医进行培训，使其掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。（三）发现和登记重性精神疾病患者对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。1、疑似患者线索调查实施重性精神疾病疑似患者调查，填写行为异常人员线
7、索调查问卷（表1）。在线索调查中，要充分依靠街道办事处、居民委员会和民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表2），报区精神疾病防治机构。2、患者报告发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。3、重性精神疾病诊断与会诊依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与 诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等做出诊断。不能确
8、定诊断的提请区级精神疾病防治专家组会诊。4、患者登记管理确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理网络知情同意书后，将其纳入居住地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。（四）建立健康档案将重性精神疾病患者纳入管理时，需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，并为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，为每位患者填写重性精神疾病患者个人信息补充表（表5）。（五）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家
9、庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。每次随访应填写重精神疾病患者随访服务记录表（表6），对患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表7）。随访具体内容包括:1、危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。2、分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社
10、会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观
11、察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4、重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。5、建议有条件的增加对患者的随访次数。6、工作流程六、资料信息管理精神卫生专干负责收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息，按照附表8与附表9的要求，将季度报表报区精神卫生中。报表实行书面报表和电子报表两种形式，书面报表应加盖公章。
