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1、附件1申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：贵州省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 填 报 日 期： 2018年9月13日 贵州省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表适用于贵州省建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证延期。二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、印章不全的，省住房和城乡建设厅不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。本表应打印（签名、盖章除外），不得涂改。三、“企业名称”应填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章，表中其他单位名称也应填写全称。四、“主管部门”按
2、行政隶属关系填写。无主管部门的不填写。主管部门为行业协会的，视为无主管部门。五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。七、所附资料请按附件目录装订成册，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开装订。八、企业申请延期时，需交验证件、凭证等原件的，应提供复印件1份，并加盖法人公章。同时提交延期申请表电子版WORD文档。九、表一至表九和法定代表人声明由申请企业填写。封面上的申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由省住房和城乡建设厅填写。十、本表可在贵州住房和城乡建设厅网站()下载后用
3、A4纸打印。企业法定代表人声明本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填写的贵州省建筑施工安全生产许可证延期申请表及所附材料的全部数据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒和欺骗行为以及其他违法行为，本企业和本人愿接受住房和城乡建设行政主管部门和其他部门的处罚。企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 年 月 日附行政许可法第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 行政许可法第七十九条
4、：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。企 业 基 本 情 况 表一企业名称经济类型主管部门成立时间营业执照注册号资质证书编号单位地址安全生产许可证有效期限组织机构代码电子邮箱联系电话/传真联系人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人姓名出生年月最高学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期企业经理姓名出生年月最高学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期技术负责人姓名出
5、生年月最高学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期分管安全负责人姓名出生年月最高学历职称性别联系电话安全生产考核合格证证书编号及有效期安全生产许可证有效期内发生的安全生产事故情况安全生产许可证暂扣情况安全生产不良行为记录或被各级建设主管部门处罚、通报批评情况企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称安全生产管理机构负责人情况姓名专业现任职务出生年月性别联系电话职称最高学历安全生产考核合格证证书编号及有效期安全生产管理机构工作人员情况姓名性别出生年月文化程度专业身份证号码职务职称安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表不包含企业委派到施工项目现场的专职
6、安全管理人员。项目负责人情况 表三序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称注册建造师证书编号及级别安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期123456789101112 专职安全生产管理人员情况 表四序号姓名性别出生年月专业有效期内负责的项目名称安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1234567注：本表填写企业在安全生产许可证有效期内，委派到施工项目现场专职安全生产管理人员情况。特种作业人员情况 表五序号姓名工种出生年月性别特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期12345678910111213141516171819202122 承接项目
7、情况 表六序号项目名称地点工程概况项目负责人专职安全员开工日期工程进度承包形式1毕节双山新区新双大道建设项目金海湖市政工程：本项目起点位于新寨西南侧约500m处，起点K0-330到K0+000接梨新大道终点，路线向东前行，设4X40m预应力砼，箱梁桥（中心桩号：K1+427，全长170m）,经过松林寨南侧，沿职教城规划线路前行，顺着营盘山效野公园，通过金海湖湿地公园，路线继续前行经过小堰塘，园干脚到达本项目终点垮泥北侧（K9+902.637）接规划的双水大道，整条路线大体呈由西至东走向，路线总长10.180km.沈兴国王顺军徐爱华唐安平2014.9.2580%总承包注：1、承包形式中填写总承包
8、或专业分包、劳务分包。专业分包应填写分包专业工程名称。2、安全生产许可证有效期内，取得中标通知书或者签订承包合同的或者已开工建设但尚未竣工验收的项目均应如实填写。3、工程概况根据工程类别如实填写，如房屋建筑工程应填写层数、建筑面积等，桥梁工程应填写结构形式、最大跨度、最大高度、桥长、桥宽等。企业管理人员和作业人员培训考核情况 表七培训考核年度培训考核对象培训方式参加教育培训人数参加考核人数考核情况备注合格人数不合格数企业主要管理人员讲授法5550企业项目负责人讲授法1212120企业专职安全员讲授法1010100特种作业人员讲授法2222220其他作业人员讲授法1010100企业主要管理人员讲
9、授法5550企业项目负责人讲授法1212120企业专职安全员讲授法1010100特种作业人员讲授法2222220其他作业人员讲授法1212120企业主要管理人员讲授法5550企业项目负责人讲授法1212120企业专职安全员讲授法1010100特种作业人员讲授法2222220其他作业人员讲授法1515150注：1、本表所指的培训教育情况是指企业对企业管理人员和作业人员的培训考核，不包含上级部门或外部培训；2、本表填报的培训考核人员应有企业培训签到表、培训教材、考核试卷、考核合格证等。3、需重新审查安全生产条件的延期申请企业，应提交该表。建筑起重机械设备检测记录情况 表八序号设备名称设备注册登记编号检测单位检测日期检
