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行政复议口头申请笔录申请人：姓名_性别_年龄_文化程度_职业_住址_联系电话_被申请人：名称_地址_申请行政复议时间：_年_月_日记录人：姓名_单位_问：(问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况)答：_(由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”)申请人：(签名盖章)年月日附：1有关材料份。2证据目录清单及相关证据。行政复议申请书附件：证据目录清单序证据材料名称证据来源证明对象或内容备注号-1-提交人(申请人、第三人、被申请人)：-2-
