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1、精品文档建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表工程名称工工程地点程合同开工日期概工程类型况安全文明施工创建目标建单位名称设法定代表人单位项目负责人单位名称地址资质等级法定代表人监项目姓名理执业资总监格单证书位总监姓名执业资代表格证书安全监理姓名工程师施单位名称工地址总承联系电话资质证书编号包法定代表人单企业技术负责人位企业姓名分管合同造价 (万元 )建筑面积 ( )合同竣工日期结构 /层次联系电话联系电话资质证书号联系电话联系电话联系电话执业资格证书号安全生产许可证编号资质等级安全生产考核证书编号安全生产考核证书编号联系电话精品文档精品文档安全安全生产负责考核证书人编号项目姓 名联系电话
2、负责资格等级安全生产考核人证书号证书编号项目技术负责人安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员个数请依照国家法律法规按照建筑面积或造价足额配置类别措施审查资料内容审查情况建设单位施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明应提供如向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视下资料等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明监理单位项目安全生产监理规划及实施细则资料项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书1.2.经施工单3.建设单位位相关人4.员编制、应提
3、供的审核、审5.施工单位批后总监6.( 项目部）审批的专资料项安全施7.工 方 案（方案报8.审表请加盖参建单9.、位公章）10.11.12. 现场平面布局图（含起重设备）精品文档精品文档建设单位意见：（盖章）监理单位意见：（盖章）施工总承包单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师：年月日项目负责人：年月日安全监督机构意见：审查人：年月日危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单内具体部位及预计分部分项工程容实施时间 开挖深度超过 3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工
4、程。一、基坑支护开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、 周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。二、模板工程及混凝土模板支撑工程：搭设高度5m 及以上，或搭设跨支撑体系度 10m及以上，或施工总荷载 （荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值） 10kN/m2 及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m 及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无精品文档精品文档三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程四、脚手架工程五、 拆除、爆破工程六、暗挖工程联系构件的混凝土模板支撑工程。承重支撑体系：用于钢
5、结构安装等满堂支撑体系。 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械安装和拆卸工程。 搭设高度 24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架） 。附着式升降脚手架工程。悬挑式脚手架工程。高处作业吊篮。卸料平台、操作平台工程。异型脚手架工程。 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。建筑幕墙安装工程。钢结构、网架和索膜结构安装工程。人工挖孔桩工程七、其他水下作业工程。装配式建筑混凝土预制构件安装工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备
6、可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单具体部位及预计分部分项工程内容实施时间一、 深 基 坑 工 开挖深度超过5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支程护、降水工程。精品文档精品文档各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。二、模板工程及混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度 18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上，支撑体系或集中线荷载（设计值） 20kN/m 及以上。承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 及以上。采用非常规起重设备、方法，且单件
7、起吊重量在100kN三、起重吊装安装及以上的起重吊装工程。拆卸工程起重量 300kN 及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。四、脚手架提升高度在 150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附工 程着式升降操作平台工程。分段架体搭设高度 20m及以上的悬挑式脚手架工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒五、拆除、爆破工有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管
8、法施工的隧道、洞室工程。施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度 36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程。开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。七、其他水下作业工程。重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程， 应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的说明“”内打上“ ”，没有的应在“”内打“”精品文档精品文档说明：1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机） 、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、文明施工、 危险源辨识以及监控、 综合性应急救援预案、 建筑消防安全、 扬尘治理；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4、危险性较大的分部分项工程及超过
