广告审查申请表

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1、细心整理兽药广告审查申请表广 告 主： 四川xxx动物药业有限公司 申请单位盖章： 四川xxx动物药业有限公司 申 请 日 期： 2005 年 5 月 4 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，工程填写不全者，不予受理。2“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、播送广告语言和文字内容。3 本表一式五份。存档一份，送同级广告监视管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。申请编号： 1.广告主四

2、川xxx动物药业有限公司代表人xxx2.地址四川省隆昌县xx工业园邮政编码642180电话0832xxxxxxx传真0832xxxxxxx3.申请人四川xxx动物药业有限公司法定代表人Xxx4.地址四川省隆昌县xx工业园邮政编码642180电话0832xxxxxxx传真0832xxxxxxx5.经办人Xx身份证号码xxxxxxxx6.产品名称复方伊维菌素胶囊商品名：百虫光乳酸钙颗粒商品名：钙美欣7.广告制作单 位四川天欣广告制作有限公司8.其他说明无9.全部证明文件书目 证明文件附后出证者出证日期证明文号证明提要四川省隆昌县工商行政管理局2003年12月31日xxxxxxxxxx营业执照中华人

3、民共和国农业部2005年04月29日2005兽药生产证字22018兽药生产许可证中华人民共和国农业部2004年03月02日2004兽药GMP证字28号兽药GMP证书四川省畜牧食品局2003年10月20日川畜禽函2003313号核发产品批准文号的通知四川省畜牧食品局2005年06月21日钙美欣产品质量检验报告10.准备发布媒介 列出媒介名称： 中国牧业通讯等文字刊物11.广告制作文稿、画面说明本页不够可另附页 12.初审看法： 年 月 日 13.经审查合格的广告作品文字内容及样件样稿粘贴、样片、样带另附 14.终审看法： 审查机关盖章 年 月 日 15.广告审查批准文号16.异地广告审查机关看法：异地广告审查机关盖章 年 月 日 17.异地广告审查批准文号18.异地准备发布媒介 列出媒介名称： 19.经办人状况姓 名身份证号码驻地住址联系电话 传真